Ricostruzione delle vie urinarie dopo asportazione della vescica

La cistectomia radicale rappresenta il “gold standard” vale a dire la metodica in assoluto migliore e di riferimento per il trattamento delle forme di cancro infiltranti lo strato muscolare della parete vescicale. Come precedentemente descritto altre indicazioni all’intervento sono rappresentate da lesioni di alto grado seppur superficiali e dalla presenza di carcinoma in situ non responsivo alla terapia endocavitaria con BCG. Infine la cistectomia può essere praticata con intento di “salvataggio” in presenza di recidiva neoplastica nei casi già sottoposti a terapie conservative quali la radioterapia, la brachiterapia, la resezione vescicale parziale, la chemioterapia o in presenza di complicanze emorragiche refrattarie a qualsiasi trattamento emostatico.

L’intervento di cistectomia radicale consiste nella rimozione della vescica e del tessuto adiposo ad essa adeso unitamente agli organi vicini quali la prostata e le vescicole seminali nell’uomo e l’utero, annessi e parte anteriore della vagina nella donna. Gli ureteri, sottili canali che trasportano le urine dai reni alla vescica vengono recisi all’imbocco in vescica e collegati o da un ansa intestinale o direttamente alla cute. L’uretra, il canale che veicola le urine dalla vescica all’esterno, viene escissa solo quando infiltrata dal tumore.

A seconda della complessità dell’intervento e del tipo di derivazione all’esterno, la degenza avrà una durata varabile fra gli 8 ed i 15 giorni. La cistectomia tradizionalmente prevede il sacrificio di sottili e delicate strutture che decorrono in stretta contiguità con la base vescicale e la prostata il cui ruolo è quello di veicolare gli impulsi che promuovono l’erezione nell’uomo. Recenti aggiornamenti chirurgici permettono, in selezionate categorie di pazienti, di preservare tali strutture al fine di mantenere una funzione sessuale adeguata.

Durante l’intervento vengono anche rimossi i linfonodi pelvici al fine di verificare l’eventuale presenza di focolai metastatici di malattia e permettere di definire la prognosi del paziente. Alcuni ricercatori peraltro ritengono che entro certi limiti la linfoadenectomia possa avere pure un significato terapeutico di rimozione di possibili focolai tumorali metastatici.

Con il progressivo miglioramento della tecniche chirurgiche, dei procedimenti anestesiologici e dei protocolli di trattamento pre e post-operatorio la mortalità dopo cistectomia radicale è progressivamente diminuita fino a raggiungere livelli variabili fra l’1.2% ed il 3.7% in Europa. Le percentuali di sopravvivenza dopo cinque anni dall’intervento sono strettamente relate allo stadio della malattia, vale a dire all’insieme di informazioni che descrivono l’evoluzione del tumore al momento dell’intervento (estensione locale del tumore, grado di malignità e presenza di metastasi linfonodali analizzate sul pezzo operatorio): esse oscillano fra il 75% per livelli più superficiali di malattia (stadio pT1), al 63% in presenza di invasione dello strato muscolare della vescica (stadio pT2), al 31% per estensione oltre la parete vescicale (stadio pT3) fino al 21% per tumori che invadono organi adiacenti (pT4).

Il tasso complessivo di complicanze si attesta intorno al 25%. Le più frequenti complicanze intraoperatorie sono costituite da emorragie, lesioni accidentali del nervo otturatorio e dell’intestino. Le complicanze postoperatorie possono essere distinte in immediate e tardive (dopo il primo mese). Tra le prime ricordiamo la deiscenza delle suture fra ureteri e neovescica oltre che delle suture di modellamento della neovescica, le infezioni, il reflusso ureterale e la coartazione ureterale.

Altre complicanze immediate sono rappresentate da cedimento delle suture intestinali o alterazioni del transito intestinale nei tratti ricostruiti dopo asportazione dei segmenti utilizzati per la derivazione. Anche la protratta perdita di linfa – linforrea – dopo linfadenctomiacostituisce una possibile complicanza immediata.

Tra le complicanze tardive ricordiamo la rottura del serbatoio vescicole ricostruito, la calcolosi, la coartazione ureterale con retrostasi e il reflusso ureterali (condizioni cui può conseguire insufficienza renale), l’incontinenza o la ritenzione urinaria e disturbi al livello delle stomie cutanee (fori di collegamento del serbatoio urinario alla cute).

Una volta rimossa la vescica, se gli ureteri non vengono raccordati alla cute del’addome, è necessario provvedere a ricostruire strutture anatomiche più o meno complesse atte ripristinare le condizioni per consentire alle urine non più raccolte nel serbatoio vescicale di essere emesse all’esterno. Tali strutture,indicate come diversioni urinarie, vengono generalmente realizzate utilizzando specifiche porzioni del tratto gastro-intestinale.

Nel caso sia possibile ricostruire un nuovo serbatoio vescicale da collegare all’uretra, l’intestino utilizzato verrà riconfigurato al fine di garantire il mantenimento di bassi valori pressori al suo interno e l’abolizione della peristalsi al fine di evitare sequele quali la retrostsi di urina e l’incontinenza.

Nei casi in cui la vescica può essere raccordata all’uretra, saranno mantenuti adeguati livelli di continenza, grazie ai fisiologici meccanismi sfinteriali: derivazioni o neovescica ortotopica continente. Nei casi in cui ciò non sia possibile, il nuovo serbatoio vescicale sarà collegato alla cute mediante procedure chirurgiche in grado di mantenere la continenza: in questi casi si renderà necessario provvedere al periodico svuotamento della neo-vescica mediante autocateterismo: tasche continenti cateterizzabili.

Nel corso degli ultimi decenni sono state descritte numerose procedure per la realizzazione chirurgica di derivazioni urinarie continenti.
La neo-vescica ricostruita deve permettere di immagazzinare le urine evitando di danneggiare la funzione renale con fenomeni di reflusso retrogrado delle urine.
La sensazione di replezione vescicale non viene inizialmente riconosciuta come tale, poiché le afferenze sensoriali del tratto enterico utilizzato per ricostruire la vescica determinano una diversa tipologia di sensazioni. Pertanto specie all’inizio sarà opportuno svuotare la vescica a intervalli regolari. Tale funzione deve essere attivata dall’uso del torchio addominale, essendo la neovescica priva della capacità di evocare la contrazione della sua parete.

Le neovesciche ileali ortotopiche, rappresentano la migliore soluzione dal punto di vista estetico. La nuova vescica viene totalmente ricostruita utilizzando una porzione di ansa intestinale opportunamente riconfigurata in modo da ottenere un serbatoio di capienza adeguata a contenere le urine tra una minzione e l’altra. Il serbatoio così costruito permette di mantenere la continenza urinaria. Essendo connesso direttamente all’uretra permetterà di convogliare le urine all’esterno attraverso le vie naturali, evitando così la creazione di una stomia. Questo tipo di derivazioni garantisce i migliori risultati in termini di qualità della vita e immagine corporea. I pazienti svuotano la vescica mediante la pressione addominale. Talvolta possono verificarsi problemi di svuotamento per i quali si rende necessaria la cateterizzazione intermittente. Una lieve incontinenza urinaria notturna è frequente.

Neovescica ortotopica secondo austoni – 2002

Altre tecniche

Sono stati descritti diversi tipi di neovescica ileale ortotopica continente.

– La neovescica ileale secondo Camey utilizza un’ansa di ileo di circa 40 cm, che viene separata dal restante tratto intestinale preservando la sua vascolarizzazione. L’ansa viene incisa longitudinalmente, piegata su sé stessa e suturata così sovrapposta, in modo da ottenere un serbatoio privo delle pressioni che sarebbero state indotte dall’attività peristaltica. Gli ureteri possono essere anastomizzati alla neo-vescica anche senza tecnica antireflusso.

• La neovescica ileale secondo Studer prevede l’isolamento di un’ansa ileale vascolarizzata di circa 60 cm. Gli ultimi 40 cm dell’ansa vengono detubulizzati e riconfigurati al fine di ottenere un serbatoio a bassa pressione. La porzione prossimale dell’ansa viene raccordata agli ureteri e, non essendo stata detubulizzata mantiene la fisiologica onda peristaltica, fungendo da meccanismo antireflusso per le urine emesse.
• La neovescica ileale secondo Hautmann prevede l’isolamento di un’ansa ileale vascolarizzata della lunghezza di circa 60-80 cm. L’ansa viene totalmente incisa lungo il margine antimesenterico e riconfigurata a W. Gli ureteri vengono collegati al nuovo serbatoio con tecnica antireflusso. Questa neo-vescica è dotata di una capacità maggiore rispetto alle altre e permette così un ampliamento degli intervalli menzionali.
• La neo vescica ileale tipo Emi-Kock viene ottenuta mediante isolamento di un tratto di circa 45 cm di ileo a 30 cm dalla valvola ileo-ciecale. Il tratto ileale viene detubulizzato e suturato a U, mentre un estremo del segmento ileale viene invaginato al fine di ottenere un meccanismo antireflusso delle urine verso gli ureteri ad esso collegati. Questo tipo di derivazione garantisce una discreta capacità e un efficace meccanismo antireflusso.
• La neovescica ileale padovana (VIP), utilizza un segmento di circa 40 cm di ileo che viene detubulizzato. Creato inferiormente un imbuto per l’anastomosi all’uretra, si procede alla sutura delle restanti porzioni del segmento ileale a U rovesciata, riconfigurando un serbatoio a basse pressioni interne. Gli ureteri vengono collegati con tecnica antireflusso, posizionandoli nella loro sede naturale.

Un altro tipo di derivazioni urinarie continenti è costituito dalle neovesciche ileo-coliche. Il serbatoio viene ottenuto utilizzando un tratto di intestino tenue e crasso (ileo terminale e cieco). Fanno parte di questo gruppo la neovescica ileo-colica tipo Mainz e quella tipo Le Bag. Le neovesciche coliche costituiscono un’ulteriore tipologia di derivazione nella quale il serbatoio è realizzato utilizzando un tratto di intestino crasso (sigma, cieco, colon ascendente, flessura epatica e metà destra del colon) opportunamente riconfigurato al fine di accogliere le urine per poi espellerle con una minzione volontaria periodica.

• Ansa sigmoidea isolata con il suo peduncolo
• vascolare e predisposizione per l’impianto
• degli ureteri

Chiusura della neovescica sigmoidea riconfigurata. Si notino i cateterini ureterali di protezione da mantenere in sede per i primi giorni e la sutura di un’apposita apertura declive del serbatoio con l’uretra

Una soluzione intermedia rispetto a quanto descritto finora è costituita dalla realizzazione di derivazioni urinarie esterne continenti eterotopiche, vale a dire serbatoi connessi direttamente all’esterno senza l’intermediazione dell’uretra ed ubicati in una sede differente da quella fisiologica. In questo caso il serbatoio, ottenuto mediante riconfigurazione dell’ileo (tasca ileale) viene connesso alla parte addominale mediante un piccolo canale opportunamente configurato. L’emissione delle urine viene ottenuta mediante la periodica autocateterizzazione attraverso la piccola stomia da parte del paziente.

La nuova tasca ileale viene raccordata alla parete addominale (ombelico) mediante creazione di un segmento efferente che ne garantisce la continenza.

Queste neovesciche eterotopiche (pouch) possono essere realizzate con differenti procedure (Kock, Indiana, Mainz I – II). Complicanze tardive sono rappresentate da stenosi o ostruzione ureterale, incontinenza, difficoltà alla cateterizzazione e calcolosi urinaria.

L’ureterosigmoistomia costituisce una ulteriore alternativa quando non sia utilizzabile una delle forme di derivazione urinaria continente. Si tratta della prima forma di derivazione urinaria descritta storicamente, abbandonata nel corso degli anni per la frequente comparsa di complicanze, quali alterazioni metaboliche (acidosi ipercloremica da assorbimento), pielonefriti ascendenti, incontinenza notturna.

La tecnica prevede l’apertura del sigma in sede prossimale al retto, la creazione bilaterale di un tunnel sottomucoso e l’alloggiamento in esso dell’uretere omolaterale che viene pertanto anastomizzato alla parete intestinale.

Creazione del tunnel sottomucoso per l’alloggiamento dell’uretere in corso

di realizzazione di una ureterosigmoidostomia

Quando non sia possibile od opportuno ricostruire un serbatoio di raccolta continente delle urine le derivazioni non saranno continenti e l’eliminazione delle urine avverrà con fuoriuscita continua. L’ureteroileocutaneostomia è una derivazione urinaria ottenuta isolando un tratto di intestino connesso da un lato ai due canali ureterali mentre dall’altro la porzione più esterna viene suturata alla cute dell’addome tra l’ombelico e la cresta iliaca. Le urine defluite all’esterno vengono raccolte mediante un sacchetto a tenuta stagna applicato con un’apposita placca adesiva attorno alla stomia. Anche in questo caso, possibili complicanze descritte sono l’insorgenza di infezioni delle vie urinarie, le fistole e la necrosi del tratto di ansa utilizzata come condotto. Più tardivamente possono comparire altre complicanze quali l’insufficienza renale, la stenosi (restringimento) della stomia cutanea, la calcolosi.

Questo tipo di derivazione, rispetto alla più semplice ureterocutaneostomia (vedi sotto), presenta tempi di realizzazione chirurgica maggiori a fronte del vantaggio di possedere un’unica stomia cutanea senza l’onere di cateteri di modellamento a dimora.

Nei casi infine, in cui non sia indicato alcun tipo derivazione urinaria (chirurgia palliativa) trova applicazione l’Ureterocutaneostomia. Questa prevede la sutura dei due condotti ureterali direttamente alla cute, in sede mono o bilaterale. Per quanto si tratti di una tecnica relativamente semplice è comunque gravata da molteplici complicanze quali la necrosi o il distacco dell’estremità ureterale esterna, le infezioni, l’insufficienza renale. Peraltro la zona di passaggio dell’uretere all’interno della parete addominale, nel tempo, può essere progressivamente compressa dalla retrazione della stomia (l’apertura della parete addominale attraversata dall’uretere). Pertanto le uretero-stomie cutanee vengono generalmente protette con il posizionamento a dimora di appositi cateterini ureterali. Le urine verranno raccolte con uno o due sacchetti (sbocco ureterale mono o bilaterale) applicati alla parete addominale con apposite placche.

Tutte le metodiche descritte richiedono una profonda conoscenza ed esperienza delle svariate tecniche chirurgiche descritte e devono essere praticate in strutture specializzate.

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Radioterapia

La Radioterapia, quale metodica alternative di trattamento del cancro vescicale invasivo è stata applicata in altri Centri sebbene non esistono tuttora studi che ne abbiano confrontato in termini scientificamente controllati la validità in riferimento alla cistectomia radicale. In generale comunque i soggetti potenzialmente suscettibili di tale metodica di trattamento dovrebbero presentare una vescica di normale capacità e non essere stati precedentemente sottoposti a chirurgia pelvica né aver sofferto di infezioni croniche delle vie urinarie, al fine di limitare al massimo l’evoluzione cicatriziale tipica della radioterapia. Secondo alcuni ricercatori le percentuali di controllo locale immediato della malattia con tali metodiche si aggirano intorno all’80% dei casi. La sopravvivenza a lungo termine, oltre i 5 anni, oscilla fra il 20% e l’80% dei casi a seconda del lo stadio iniziale della malattia e delle diverse casistiche: non esistono tuttavia studi che abbiano verificato prospetticamente analisi di confronto diretto con la chirurgia, che resta la procedura di riferimento in questo ambito. Inoltre non sono da trascurare i possibili effetti a lungo termine rappresentati da cistite attinica (caratterizzata dalla coartazione della vescica con perdita della capacità e frequenti crisi emorragiche), proctiti, occlusioni intestinali. Il deficit erettile si verifica nella maggioranza dei casi.

Esistono due tipologie di trattamento radioterapico:

• la Radioterapia esterna che prevede una serie successiva di somministrazioni per un numero approssimativo di 30-40 sedute fino a oltre 68 Gy di quantità complessiva di radiazioni (Gy= unità di misura delle radiazioni).
• la Brachiterapia che prevede l’impianto in soggetti con lesioni tumorali singole di diametro non superiore ai 5 cm di semi radioattivi nel corso di un intervento chirurgico attraverso una piccola breccia praticata nella vescica.

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Chemioterapia

Come precedentemente descritto oltre la metà dei pazienti con malaria invasive dello strato muscolare profondo della vescica, può sviluppare, in genere entro i primi due anni dalla diagnosi, una recidiva di malattia a livello locale o manifestare una metastasi a distanza. In tal senso la possibilità di ostacolare l’evoluzione della malattia mediante somministrazione nel circolo sanguigno di farmaci in grado di inibire l’evoluzione locale e a distanza della malattia appare di primaria importanza. Tali farmaci possono essere somministrati sia prima (terapia neoadiuvante, finalizzata a ridurre l’estensione locale della malattia) che dopo la procedura chirurgica di cistectomia o radioterapia (terapia adiuvante, finalizzata a minimizzare l’insorgenza locale di recidiva e la comparsa di metastasi).

Anche in questo caso l’efficacia della Chemioterapia è direttamente relata allo stadio della malattia, essendo migliori le percentuali di successo nei tumori di basso stadio e bassa malignità rispetto ai casi di malattia invasiva: la sopravvivenza a cinque anni oscilla pertanto rispettivamente dal 75% al 20% dei casi.

In presenza di malattia metastatica i risultati appaiono meno incoraggianti poiché la sopravvivenza media risulta di 13 mesi solo in una percentuale di casi variabile fra il 15% ed il 30% a seconda della localizzazione metastatica.

I protocolli correntemente utilizzati impiegano fondamentalmente due tipologie di associazioni farmacologiche: M-VAC (Methotrexate-Vinblastina-Adriamycina-Cisplatino) efficace ma gravato da numerosi effetti collaterali e più recentemente GC (Gemcitabina + Cisplatino) egualmente efficace, meno tossico e meglio tollerato.

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Monitoraggio post trattamento – Follow-up

Il controllo nel tempo dei pazienti sottoposti a TUR vescicale per cancro della vescica richiede l’esecuzione di ripetute cistoscopie ambulatoriali data la reale possibilità di ricrescita del tumour in caso di asportazione incomplete o di recidiva.

Nel caso in cui la malattia sia caratterizzata da un elevato potenziale biologico di aggressività può comunque rendersi necessaria una nuova seduta bioptica entro il primo mese dalla precedente.

In generale i controlli cistoscopici prevedono una frequenza trimestrale nei primi due anni dopo la TUR, mentre nel terzo anno saranno effettuati ogni quattro mesi, fino al quinto anno ogni sei mesi e successivamente una volta l’anno per almeno 10-12 anni. Di norma con la stessa cadenza temporale vengono effettuati controlli citologici delle urine, per quanto, come noto, essi non siano utili ad evidenziare la presenza di tumori con basso grado di malignità, ma possano far sospettare la presenza di CIS o lesioni di alto grado di malignità.

Ulteriori indagini quali l’urografia, l’ecografia o biopsie della mucosa vescicale saranno effettuate in presenza di riscontri cistoscopici dubbi specie in categorie di pazienti con elevati fattori di rischio.

Nei pazienti portatori di tumori ad elevato potenziale biologico o in quelli già sottoposti a cistectomia radicale per malattia invasiva, il rischio di recidiva locale o progressione metastatica risulta elevato nei primi 24 mesi per poi decrescere progressivamente nel terzo anno. In questi casi l’esecuzione di controlli più estesi mediante l’impiego della TAC total body (encefalo-torace-addome) e alternativamente dell’Ecografia addome + Rx torace permettono di ottenere una diagnosi precoce per avviare eventuali cure di superiore livello.

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Video comunicazioni scientifiche

Le ureteroenteroanastomosi nelle USS bilaterali (10′)

Urinary diversion after cistectomy. Experience with ureterosigmoidostomy, ileal conduit and ileal bladder (9’20”)

Laparoscopic cistectomy and urinary diversion in an animal model (9′)