Malattia di La Peyronie: dalla chirurgia radicale alla chirurgia funzionale

Per molti anni la chirurgia della malattia di La Peyronie ha avuto un obiettivo semplice: togliere la placca. La logica era intuitiva — la placca è il tessuto malato, quindi va asportata — e il risultato spesso deludente. L’escissione ampia lascia un difetto esteso dell’albuginea, che va ricostruito con un innesto altrettanto esteso; proprio sotto quel difetto si trova il tessuto erettile che garantisce la tenuta veno-occlusiva. Più grande è la finestra, più alto è il rischio che il paziente esca dall’intervento con un pene dritto e un’erezione peggiore di prima.

Il cambio di obiettivo

La chirurgia funzionale riformula lo scopo: non eliminare la placca, ma restituire un pene utilizzabile. Si accetta cioè di lasciare in sede tessuto fibroso che non crea problemi meccanici, e si interviene solo dove la retrazione impedisce l’erezione rettilinea. Questo sposta la scelta tecnica dal quesito “quanta placca asporto” al quesito “quanto tessuto erettile riesco a conservare”.

I tre criteri che decidono l’intervento

La decisione poggia su tre dati raccolti prima della sala operatoria, con la curvatura documentata in erezione e lo studio emodinamico quando serve.

• La qualità dell’erezione. È il criterio dominante. Con una funzione erettile conservata si lavora sull’albuginea; con una disfunzione erettile severa che non risponde alla terapia medica, nessuna corporoplastica risolverà il problema e l’intervento corretto è l’impianto protesico, che raddrizza e sostiene nello stesso tempo.
• Il grado di curvatura. Le curvature contenute si correggono dal versante convesso con una plicatura: gesto breve, affidabile, a basso rischio per il tessuto erettile. Il prezzo è un accorciamento proporzionale al grado corretto.
• La lunghezza di partenza. È il dato che ribalta la scelta. In un pene già corto, l’accorciamento della plicatura non è accettabile: si passa all’incisione della placca con innesto, che allunga il versante concavo invece di accorciare quello opposto.

Incidere invece di asportare

La tecnica a innesto nella sua versione funzionale non rimuove la placca: la incide secondo linee che aprono la retrazione, con la geometria studiata sul vettore della curvatura. Il difetto che si crea è molto più piccolo di quello dell’escissione, l’innesto che lo copre è proporzionalmente ridotto e il tessuto erettile sottostante resta in gran parte intatto. Sui materiali, il passaggio ai tessuti biologici acellulari o liofilizzati ha tolto di mezzo il prelievo di un lembo autologo e la morbilità del sito donatore.

Il tempo come variabile chirurgica

La malattia ha una fase attiva, con dolore e curvatura che cambia, e una fase stabile. Operare in fase attiva espone a recidiva della deformità, perché il processo fibrotico prosegue oltre la correzione. La regola pratica è attendere la stabilizzazione documentata del quadro prima di programmare l’intervento, utilizzando nel frattempo la terapia medica e, quando indicati, i dispositivi di trazione. È un’attesa che il paziente accetta male e che evita il secondo intervento.

Che cosa resta dopo

Nessuna delle tre strade restituisce il pene di prima della malattia. La plicatura raddrizza accorciando, l’innesto raddrizza con un rischio aggiuntivo sulla rigidità, la protesi garantisce il risultato più prevedibile ma sostituisce in modo definitivo il meccanismo erettile. Discutere questo compromesso prima dell’intervento, con la curvatura misurata e non stimata, è la parte della preparazione che più incide sulla soddisfazione a distanza.

La descrizione clinica della malattia, con la casistica e le immagini operatorie, è in Pene curvo – Malattia di La Peyronie; l’accesso che conserva il prepuzio è descritto in Le corporoplastiche senza circoncisione.