Endoscopia

L’endoscopia urologica è insieme un esame e un intervento: la stessa via naturale che permette di guardare dentro uretra, vescica e vie escretrici consente di resecare un adenoma prostatico, asportare una neoformazione vescicale superficiale o incidere una stenosi, senza aprire l’addome e senza cicatrici esterne.

Il percorso tecnico è stato lungo. Il primo endoscopio vescicale risale ai primi anni dell’Ottocento: fu Philipp Bozzini, tra il 1803 e il 1808, a realizzarlo con un semplice tubo illuminato alla sua estremità prossimale dalla luce di una candela, riflessa verso il basso da uno specchio. Illuminazione e campo visivo erano talmente limitati da rendere lo strumento quasi inutilizzabile. In due secoli si è arrivati agli endoscopi flessibili e alle telecamere che proiettano l’immagine ingrandita sul monitor: oltre alla qualità della visione, è cambiata la posizione di lavoro del chirurgo, e con essa la precisione ottenibile nei gesti lunghi.

Quando l’endoscopia è la prima scelta

Alcune condizioni trovano nell’approccio endoscopico l’indicazione elettiva, non un ripiego:

• l’ipertrofia prostatica benigna, trattata con resezione transuretrale quando i farmaci non controllano più i sintomi urinari o compaiono ritenzione, calcoli vescicali e infezioni ripetute;
• le neoformazioni vescicali superficiali, asportate e contemporaneamente campionate per l’esame istologico, come descritto nella terapia del tumore della vescica;
• la calcolosi vescicale e, con gli strumenti flessibili, buona parte della calcolosi urinaria dell’uretere e delle cavità renali;
• le stenosi uretrali di prima osservazione, brevi e non cicatriziali: la recidiva dopo uretrotomia, invece, è un’indicazione alla ricostruzione aperta.

Come si svolge l’esame diagnostico

L’uretrocistoscopia ambulatoriale dura pochi minuti e si esegue in anestesia locale con gel uretrale anestetico. Viene richiesta un’urinocoltura recente e negativa: eseguire una manovra endoscopica in presenza di infezione significa spingerla verso l’alto. Dopo l’esame è normale avvertire bruciore minzionale e osservare tracce di sangue nelle urine per uno o due giorni; bere abbondantemente riduce entrambi. Febbre, dolore lombare o impossibilità a urinare non rientrano nel decorso previsto e vanno segnalati subito.

Dalla diagnosi all’intervento

Quando l’endoscopia diagnostica individua una lesione da trattare, l’intervento operativo si programma in regime di ricovero breve, in anestesia spinale o generale. Nel caso della prostata, la resezione rimuove il tessuto adenomatoso che ostruisce il canale lasciando in sede la capsula: è la differenza sostanziale rispetto alla chirurgia per il carcinoma prostatico, che asporta invece l’intera ghiandola. Un catetere resta in sede per il tempo necessario a chiarire le urine, in genere una o due giornate.

Che cosa l’endoscopia non risolve

Sintomi urinari e reperto endoscopico non coincidono sempre. Urgenza, frequenza e svuotamento incompleto possono dipendere dal detrusore e non da un ostacolo: in quei casi l’esame dirimente è urodinamico, non endoscopico, e il percorso è descritto in urodinamica e disturbi della minzione. Allo stesso modo, un dolore pelvico cronico con urine sterili non si spiega con la cistoscopia: va inquadrato come prostatite e sindrome dolorosa pelvica. Operare un ostacolo che non c’è lascia il paziente con gli stessi disturbi e una complicanza in più.