Stenosi uretrali

Che cos'è l'uretra e dove si trova

L’uretra è un condotto che collega la vescica all’esterno del corpo, consentendone lo svuotamento durante la minzione. Nel maschio, oltre alle urine, l’uretra veicola lo sperma durante l’eiaculazione.

L’uretra maschile è un condotto della lunghezza di circa 18 cm. Ha origine dalla vescica, a livello del collo vescicale (meato uretrale interno). Attraversa quindi il pavimento pelvico e il perineo anteriore, percorre il pene nella sua parte ventrale e termina a livello dell’apice penieno con il meato uretrale esterno.

L’uretra viene suddivisa in anteriore e posteriore.

Tra questa due porzioni uretrali si trova il diaframma urogenitale che costituisce il pavimento della pelvi e divide la pelvi dal perineo.

Le due porzioni uretrali, anteriore e posteriore, vengono a loro volta suddivise in:

ANTERIORE: Navicolare, Peniena, Bulbare

POSTERIORE: Membranosa, Prostatica

L’uretra anteriore è denominata anche uretra spongiosa perché avvolta dal corpo spongioso. Questo prende origine nel perineo tra le radici dei corpi cavernosi del pene con un rigonfiamento detto bulbo uretrale. La porzione principale del corpo spongioso è di forma cilindrica ed è posta nella doccia che i due corpi cavernosi del pene formano centralmente. Strutturalmente assomiglia ai corpi cavernosi.

Il tessuto cavernoso è costituito da cavernule o lacune venose e da trabecole. Le trabecole, a differenza dei corpi cavernosi, sono più grosse, più ricche in tessuto connettivo e in fibre elastiche e relativamente povere in fibre muscolari.

Nell’uretra bulbare il corpo spongioso è particolarmente sviluppato ed è avvolto dal muscolo spongio-cavernoso.

A livello della radice del pene l’uretra bulbare diventa uretra peniena. Lungo il pene l’uretra è avvolta sempre da tessuto spongioso, ma di spessore sempre più ridotto.

A livello dell’apice del pene il corpo spongioso continua con il glande, che è costituito quindi da tessuto spongioso. A questo livello l’uretra si allarga e prende il nome di uretra navicolare. Infine l’uretra termine a livello dell’apice del glande con una apertura detta meato uretrale esterno.

L’uretra posteriore comprende l’uretra prostatica e l’uretra membranosa.

L’uretra prostatica nasce dal meato uretrale interno a livello del collo vescicale e attraversa quindi la prostata.

Una cresta rilevata lungo la parete dorsale dell’uretra prostatica, la cresta uretrale, contiene delle fibre muscolari lisce che sono in continuità con quelle del trigono vescicale. Medialmente a questa cresta si sviluppa una specie di piccola collina, il veru montanum o collicolo seminale. Sulla sua sommità si apre l’utricolo prostatico, residuo embriogenetico a fondo cieco. Ai lati di questo si aprono i dotti eiaculatori. Ai lati del collicolo seminale e della cresta uretrale si trovano gli orifizi delle ghiandole prostatiche.

L’uretra prostatica continua come uretra membranosa che attraversa lo spazio perineale profondo ove si trova il diaframma urogenitale. Questo è a forma più o meno triangolare ed è costituito da tre strutture: i muscoli traversi profondi del perineo, il muscolo sfintere striato uretrale (detto anche esterno) e le relative fasce (fascia inferiore e superiore del diaframma urogenitale).

Lo sfintere uretrale esterno è una struttura muscolare che circonda l’uretra membranosa e in parte la superficie anteriore dell’apice prostatico. Esso svolge una funzione importante ai fini della continenza urinaria ed è sotto controllo del sistema nervoso somatico, ossia è sotto controllo volontario. Un’altra struttura sfinteriale, però di altrettanta importanza, è costituito dal collo vescicale (sfintere uretrale interno). A questo livello le fibre muscolari del muscolo vescicale (detrusore) hanno una deposizione circolare a forma di imbuto e sono sotto controllo del sistema nervoso autonomo, ossia si contragono per via riflessa (sfintere involontario).

Di fatto i due meccanismi sfinteriali hanno funzioni vicarianti reciproche ed in caso di lesione del sfintere interno (turp, adenomectomia prostatica, prostatectomia radicale), lo sfintere esterno con le sue componenti intrinseche ed estrinseche può essere sufficiente alla continenza, cosi come in caso di lesione dello sfintere esterno (uretroplastica posterore con anastomosi bulbo -prostatica), il collo vescicale con il suo meccanismo sfinteriale interno garantisce una perfetta continenza.

VASCOLARIZZAZIONE URETRALE

L’uretra prostatica e l’uretra membranosa sono irrorate dalle arterie prostatiche, rami dell’arteria vescicale inferiore che nasce direttamente dall’arteria iliaca interna.

L’uretra bulbare, peniena e navicolare sono irrorate da un ramo dell’arteria iliaca che si chiama arteria pudenda interna. Questa si dirama in arteria perineale e arteria peniena. A sua volta l’arteria peniena si divide in arteria dorsale del pene, arteria bulbo-uretrale e arteria cavernosa. L’arteria bulbare irrora l’uretra bulbare e in parte l’uretra peniena. L’arteria dorsale del pene irrora il glande, ma nel suo decorso immette dei rami collaterali che irrorano anche l’uretra peniena. Ci sono delle comunicazioni arteriose a livello del glande tra l’arteria del dorsale del glande e l’arteria uretrale, che risultano importantissime durante la chirurgia dell’uretra.

Come è fatta l'uretra femminile?

L’uretra femminile è molto più corta dell’uretra maschile, avendo circa 4 cm di lunghezza. Nasce dal meato uretrale interno a livello del collo vescicale. Da qui l’uretra decorre anteroinferiormente nella sua porzione intermedia per penetrare la membrana perineale, struttura analoga del diaframma urogenitale del maschio. Attraversata la membrana perineale, l’uretra orienta leggermente in senso orizzontale posteriormente alla sinfisi pubica. Infine termina a livello del meatouretrale esterno, che si trova sopra il vestibolo vaginale.

Che funzione ha l'uretra?

Nell’uomo l’uretra trasporta sia l’urina e lo sperma. In particolare, la prima parte dell’uretra prostatica trasporta soltanto urina. Sotto lo sbocco dei dotti eiaculatori a livello della parte distale dell’uretra prostatica, il lume uretrale può trasportare sia urina che sperma. Durante la minzione si aprono i due sfinteri urinari, ossia il collo vescicale e lo sfintere esterno uretrale in modo tale da permettere il flusso libero di urina all’esterno. Durante l’eiaculazione viene attivato un complesso meccanismo che permette la fuoriuscita dello sperma. Durante l’eiaculazione in particolare si chiude il collo vescicale, per impedire che lo sperma vada verso la vescica, e si contrae il muscolo bulbocavernoso, favorendo la propulsione dello sperma verso l’esterno.

Nella donna l’unica funzione dell’uretra è quella di trasporto dell’urina verso l’esterno.

Quali sono le patologie più frequenti dell'uretra?

Ci sono malattie dell’uretra sia di natura congenita che di origine acquisita.

Tra le patologie congenite, sono di particolare interesse:

Ipospadia: il meato uretrale esterno non si trova all’apice del glande, ma lungo la faccia ventrale del pene a vari livelli oppure a livello dello scroto (ipospasia glandulare, balanica, peniena, scrotale).

Epispadia: il meato uretrale esterno si trova a livello della faccia dorsale del pene, a vari livelli. Questa è una malformazione molto più rara dell’ipospadia e può essere associata ad una malformazione complessa della vescica, della parete addominale e della pelvi, che si chiama estrofia vescicale.

Valvole uretrali: sono sottili strutture membranose che prendono origine dalla parete uretrale e si sviluppano all’interno del lume di questa. Queste possono provocare l’occlusione del lume con quadri anche severi di ostruzione del flusso urinario.

Diverticoli o duplicazioni: sono delle tasche del lume uretrale dove si accumula urina, predisponendo alla stasi urinaria ed alle infezioni.

Tra le più comuni malattie acquisite dell’uretra, vanno segnalate:

Stenosi: si tratta di un restringimento del lume, che determina una ostruzione al normale deflusso di urina. Sono molto frequenti e la loro terapia rappresenta spesso una sfida della chirurgia urologica ricostruttiva.

Uretriti: si tratta di patologie infiammatorie di origine soprattutto infettiva. Le uretriti infettive possono essere conseguenza di una infezione delle vie urinarie (cistite, prostatite), oppure possono essere primariamente interessate dal processo infettivo (uretriti con trasmissione venerea, come quella da Gonococco, Clamydia, Micoplasmi).

STENOSI URETRALI

Quali possono le cause delle stenosi uretrali ?

E’ necessario anzitutto distinguere tra forme congenite ed acquisite.

Forme congenite

Nella quasi totalità dei casi si tratta di valvole che coinvolgono la sola mucosa uretrale.

Forme acquisite

Sono le più frequenti e riconoscono differenti cause:

• cause sconosciute: sono forse i casi più frequenti.
• post infiammatorie, che possono essere distinte a loro volta in:
• Post-infettive: molto frequenti in passato quelle conseguenti a gonorrea
• Parassitarie: come quelle da Schistosoma Haematobium, nella bilharziosi
• Chimiche: esiti di introduzione accidentale di sostanze caustiche

Una caratteristica peculiare delle stenosi post-infiammatorie è rappresentato dalla presenza di restringimenti multipli, conseguenza di un processo che coinvolge in varia misura tutta l’uretra. Spesso quindi si tratta di stenosi multiple e lunghe.

• stenosi associate a Lichen Sclerosus: malattia cutanea a carattere infiammatorio cronico ed eziologia sconosciuta e prevalente localizzazione genitale. Il processo infiammatorio, più spesso localizzato a livello del glande e del prepuzio, può estendersi a livello dell’uretra anteriore determinando una retrazione e restrin-gimento del lume.

Stenosi iatrogene:

Sono purtroppo molto frequenti, e rappresentano l’esito cicatriziale di un trauma subito dall’uretra in corso di manovre strumentali eseguite a scopo diagnostico o terapeutico. Tra le cause più comuni, possiamo ricordare:

• posizionamento di un catetere
• esecuzione di una cistoscopia
• interventi endoscopici a carico della prostata o della vescica
• condizioni che determinano una prolungata ischemia a livello dell’uretra

La sede più frequente delle lesioni strumentali, che evolveranno in stenosi cicatriziale, è l’uretra bulbare, ossia il punto dove l’uretra cambia bruscamente direzione determinando una angolatura nel decorso del lume.

La fibrosi stenosante può localizzarsi anche a livello dell’uretra membranosa, di quella prostatica o del collo vescicale, e può rappresentare l’espressione di una lesione diretta della mucosa, oppure della retrazione causata da punti di sutura (adenomectomia prostatica, prostatectomia radicale) o infine essere conseguenza di eccessiva coagulazione effettuata durante resezione trans-uretrale della prostata.

Per quanto riguarda le stenosi secondarie a situazioni di prolungata ischemia a livello uretrae, ricordiamo le condizioni di shock emorragico, oppure quelle conseguenti a chirurgia cardiovascolare con circolazione extracorporea.

Stenosi post-traumatiche

Conseguono ad un trauma subito dall’uretra, che può essere distinto in trauma “aperto” o trauma “chiuso”, a secondo che esista o meno una soluzione di continuo dei tegumenti, provocata ad esempio da un colpo d’ arma da fuoco o da taglio, da impalamenti, da fratture del bacino a seguito a cadute o incidenti stradali.

Il trauma può provocare una contusione oppure una rottura parziale o totale dell’uretra. La conseguenza a distanza è rappresentato anche in questi casi dalla cicatrizzazione, con retrazione e restringimento del lume uretrale.

Le stenosi post-traumatiche sono oggi frequenti, conseguenza dell’elevato numero di incidenti stradali o di quelli sul lavoro. Il paziente spesso è politraumatizzato e la gestione di queste lesioni diventa molto complessa.

QUALI SONO I SINTOMI DI UNA STENOSI URETRALE?

Una stenosi uretrale può essere paragonata ad un restringimento situato in un condotto dove scorre un liquido. L’ostacolo al flusso del liquido si manifesta con una riduzione dello stesso a valle del restringimento. A monte, invece, si produce un aumento di pressione all’interno del condotto, conseguenza dell’accumulo del liquido.

Si comprende quindi come, per poter vincere la resistenza determinata dal restringimento del condotto, sia necessario esercitare una maggior forza, generare quindi maggior pressione a monte del restringimento.

Nelle stenosi uretrali, più o meno si verifica lo stesso fenomeno: l’aumentata pressione a monte della stenosi si trasmette all’uretra posteriore, quindi alla vescica e, gradualmente, si estende a livello del tratto urinario superiore fino alle cavità escretrici del rene. Per evitare i danni funzionali che conseguirebbero all’aumento di pressione in queste strutture delicate, le cavità a monte si proteggono, dilatandosi. L’aumento del diametro permette una riduzione momentanea della pressione.

Dal punto di vista clinico una stenosi uretrale si manifesta con i sintomi tipici delle ostruzioni del basso tratto urinario:

• getto minzionale rallentato e sottile con uso del torchio addominale durante la minzione per poter vincere la resistenza creata dalla stenosi
• sensazione di incompleto svuotamento vescicale
• minzione a più tempi
• sgocciolamento post-terminale
• getto bifido (conseguenza della turbolenza che si determina a livello della stenosi)
• ritenzione completa d’urina (nei casi di stenosi di grado severo)

Il persistere della stenosi, e delle aumentate pressioni a monte di essa, può creare un affaticamento della vescica (vescica da sforzo), una ipertrofia importante del collo vescicale (ipertrofia e sclerosi del collo) e una dilatazione bilaterale delle cavità renali (idronefrosi) con successiva insufficienza renale.

La stasi urinaria cronica e le alte pressioni predispongono anche alle infezioni delle vie urinarie (cisto-prostatite, orchiepididimite).

LA DIAGNOSI DI STENOSI URETRALE

Uretrocistografia retrograda e minzionale

Esame fondamentale per la diagnosi delle stenosi uretrali. Permette la definizione della sede e della lunghezza della stenosi.

L’uretrocistografia, per poter fornire tutte le informazioni necessarie alla diagnosi ed al programma terapeutico, deve essere eseguita in due fasi distinte ma articolate:

• fase retrograda: è la parte iniziale dell’esame, durante la quale viene posizionato un catetere a livello dell’uretra anteriore (fossa navicolare). Attraverso il catetere viene iniettato il mezzo di contrasto, ossia un liquido radiopaco. Sotto visione fluoroscopica (raggi X) l’uretra viene opacizzata per via ascendente e la sede dell’eventuale stenosi viene chiaramente individuata, soprattutto per quanto riguarda il suo limite distale. Questa prima fase termina quando la vescica si riempie in modo sufficiente e il paziente avverte lo stimolo a urinare. Con questa fase si ottengono informazioni anche sulla morfologia vescicale (cistografia di riempimento).

• fase minzionale: il catetere uretrale viene rimosso e il paziente viene invitato ad urinare. Durante tutta la minzione il controllo fluoroscopico permette di studiare il transito del mezzo di contrasto, fornendo informazioni sulle modalità di apertura del collo vescicale e sullo stato dell’uretra a monte della stenosi. Una stenosi determina infatti una aumentata pressione a monte, con dilata-zione secondaria del lume uretrale. In questo fase si determina con esattezza il punto prossimale dove ha inizio la stenosi.

Confrontando le immagini retrograde con quelle minzionali, è possibile misurare con precisione la lunghezza della stenosi stessa.

Infine, l’esame consente di valutare la capacità di svuotamento della vescica, che in caso di ostruzione grave, non riesce a svuotarsi completamente conservando un “residuo post-minzionale”.

Uretrocistoscopia

Esame necessario per completare la diagnosi di stenosi. Viene eseguito per via video-endoscopica, tramite l’introduzione di un uretrocistoscopio attraverso il meato uretrale esterno.

Con l’uretroscopia si evidenziano in particolar modo le caratteristiche della mucosa uretrale, il cui stato di salute o di sofferenza influenzerà in misura determinante la scelta dell’intervento.

Nel corso dell’esame, inoltre, l’operatore potrà valutare con precisione i rapporti della stenosi con lo sfintere uretrale.

In caso di stenosi serrata, l’operatore potrebbe trovarsi nella necessità di inter-rompere l’esame, per l’oggettiva impossibilità di superare la stenosi stessa se non a rischio di determinare lesioni più gravi.

Ecografia

Esame complementare, utile a fornire indicazioni circa lo stato di salute della spongiosa uretrale.

In mani esperte, l’ecografia trans-uretrale può aiutare ad identificare i casi affetti da un interessamento a tutto spessore del processo morboso origine della stenosi. Questo si verifica soprattutto nei casi di forme a carattere infiammatorio dove la malattia interessa a tutto spessore l’uretra. Conoscere questo aspetto risulta fondamentale ai fini di una corretta scelta terapeutica.

Uroflussimetria

Questo esame serve per valutare l’ostruzione al flusso urinario.

Non è quindi specifico per le stenosi uretrali e non dà informazioni sulla sede dell’ostruzione (l’ipertrofia prostatica, ad esempio, è un’altra condizione che può dare ostruzione al flusso urinario) ma piuttosto fornisce una idea sul grado di ostruzione.

Si tratta di un esame non invasivo e di semplice esecuzione, durante il quale il paziente è invitato a mingere dentro un recipiente collegato con un computer.

Si ottengono informazioni sul volume urinario sul tempo di minzione, e viene prodotto grafico che permette di valutare la presenza e il grado di ostruzione.

Uroflussimetria normale

Uroflussimetria patologica

La terapia delle stenosi uretrali

Il trattamento delle stenosi uretrali può prevedere l’approccio endoscopico oppure la chirurgia a cielo aperto.

Il trattamento endoscopico va riservato alle stenosi di origine congenita e che non interessino la spongiosa uretrale, o a casi selezionati come quelli rappresentati da pazienti in età molto avanzata (trattamento palliativo, temporaneo).

Il trattamento chirurgico a cielo aperto riconosce approcci distinti a seconda che la stenosi interessi l’uretra pendula, l’uretra bulbare e l’uretra posteriore.

La scelta dell’approccio chirurgico più corretto deve prendere in considerazione la localizzazione della stenosi, la sua lunghezza e l’eventuale concomitante presenza di situazioni locali sfavorevoli, come fistole, fibrosi o processi infiammatori in atto.

La tecnica di escissione completa del tratto stenotico e successiva anastomosi termino-terminale dei due monconi uretrali può essere utilizzata quando la lunghezza della stenosi non superi il 1/2 centimetro se localizzata a livello dell’uretra pendula. A livello dell’uretra bulbare, il limite di lunghezza può estendersi al centimetro mentre, se la stenosi è localizzata nell’uretra posteriore, è possibile adottare questa soluzione tecnica anche nei casi di stenosi lunghe fino a 2,5 cm.

Quando queste condizioni non vengano rispettate, si deve ricorrere a tecniche di autoplastica.

Caratteristiche e Trattamento delle stenosi dell' URETRA PENDULA

Le cause che possono determinare le stenosi dell’uretra pendula sono così classificabili:

Le opzioni terapeutiche, nei casi di stenosi del tratto uretrale pendulo, sono quasi esclusivamente di tipo chirurgico, essndo l’uretrotomia endoscopica riservata ai rari casi di valvole mucose congenite.

La chirurgia a cielo aperto rappresenta il trattamento di scelta per le stenosi dell’uretra pendula.

Può prevedere, in casi di stenosi di breve lunghezza, la semplice resezione del tratto stenotico con susseguente accostamento dei due monconi (Anastomosi termino-terminale), oppure la ricostruzione del tratto resecato (Autoplastiche).

I fattori che determinano la scelta tra queste diverse opzioni sono rappresentati dalla lunghezza della stenosi e dalla sua natura etio-patologica:

RESEZIONE TRATTO STENOTICO ED ANASTOMOSI TERMINO-TERMINALE

Perchè si possa procedere alla resezione ed anastomosi termino-terminale senza incorrere nel rischio di eccessiva trazione dei monconi (possibile causa di incurva-mento penieno ventrale post-operatorio), il tratto stenotico non dovrebbe superare i 5 mm. di lunghezza.

Questa limitazione è dovuta al fatto che per eseguire con successo l’anastomosi tra i due monconi uretrali, è opportuno ricorrere alla tecnica di “spatulamento” delle due estremità (necessaria al fine di garantire una congiunzione di ampio calibro e scon-giurare così il rischio di nuova stenosi). Questo accorgimento comporta di per sè un perdita di circa 2 cm. di lunghezza.

Per questi motivi di carattere squisitamente tecnico, la resezione della stenosi con anastomosi termino terminale rappresenta una scelta di frequente impiego nel tratto uretrale bulbare, mentre trova scarse indicazioni nelle stenosi dell’uretra pendula.

Ulteriori aspetti che determinano il limitato utilizzo di questa soluzione tecnica nelle stenosi dell’uretra pendula sono rappresentati dai rischi di ischemia post-operatoria dei tessuti mobilizzati.

Nell’uretra pendula, le sole indicazioni elettive alla resezione del tratto stenotico con anastomosi termino-terminale previo spatulamento dei monconi, sono rappresenta-te dai casi di stenosi post-traumatica, di breve lunghezza e non aggavati da aspetti infiammatori.

Nella grande maggioranza dei casi di stenosi dell’uretra pendula, le caratteristiche istopatologiche dei tessuti coinvolti e la lunghezza stessa della stenosi, non rendono possibile procedere alla resezione completa del tratto ristretto con successiva ricongiunzione dei monconi uretrali.

In tutti questi casi è necessario ricorrere alle tecniche di autoplastica.

Autoplastiche

Le autoplastiche sono caratterizzate dall’apporto di nuovo tessuto (innesto) che, a seconda dei casi, può essere utilizzato per sostituire totalmente il tratto di uretra resecato (autoplastica di sostituzione “tubulizzata”) oppure, più comunemente, viene impiegato per aumentare il calibro del canale uretrale stenotico (tecniche di ampiamento) nelle quali l’innesto va ad affiancare il tessuto originale, che viene in parte o del tutto conservato.

Quindi una prima distinzione va fatta tra le autoplastiche di ampliamento (che a loro volta si suddividono tra tecniche “inlay” ed “onlay”) e quelle di sostituzione.

Ulteriore fondamentale suddivisione è quella tra le tecniche che prevedono l’utilizzo di innesti “liberi” (“grafts”) e quelle che invece si avvalgono di tessuti vascolarizzato, cioè peduncolati (“flaps”).

Infine, è bene ricordare come le tecniche di autoplastica possono essere eseguite in tempo unico oppure, più comunemente, richiedere tempi successivi (stadiate):

1° tempo: “messa a piatto” del tratto stenotico ed innesto di ampiamento

2° tempo: ricostituzione della continuità uretrale con tubulizzazione dell’innesto

LA TECNICA DI AUSTONI PREVEDE L’UTILIZZO DI UN GRAFT EPIDERMICO SEMPLICE E NON A RETE (MASH GRAFT SEC.SCHREITER), PER LE MINORI POSSIBILITA DI RETRAZIONE CICCATRIZIALE VENTRALE

URETROPLASTICA SEC. ORANDI

A livello dell’uretra pendula od anteriore l’autoplastica in tempo unico può essere perfezionata grazie all’utilizzo di un lembo cutaneo peduncolato secondo la tecnica proposta da Orandi. L’intervento prevede l’incisione cutanea peniena a livello del rafe ventrale, con sezione della cute e della fascia di Buck sino alla parete uretrale, nella zona dove è presente la stenosi. Dopodiché si procede ad isolamento di un tratto di cute peniena lungo uno dei margini di incisione del rafe mediano e per una lunghezza pari a quella della stenosi, lasciando intatto il dartos e la sottostante fascia di Buck..

Tale lembo cutaneo viene quindi ruotato di 180° medialmente, con successiva sutura dei due margini del lembo stesso ai due margini dell’uretra incisa longitudinalmente in sede di stenosi, realizzando così un ampliamento del lume uretrale. Quindi si porta la cute peniena a copertura del neocanale uretrale e si sutura in duplice strato per ridurre al minimo i rischi di comparsa di fistola uretro-cutanea.

Uretroplastica sec. duplay

Quando non sia possibile confezionare una uretroplastica in tempo unico, si procede a messa a piatto dell’uretra ed, quando la cute peniena risulti insufficiente per una corretta ricostruzione uretrale, ad eventuale innesto libero di epidermide (mesh graft), al fine di ottenere una adeguata quantità di pelle atta al confezionamento, in un secondo tempo chirurgico, da procrastinare a 3 – 6 mesi, di una neouretra con tecnica di Duplay.

Tale tecnica prevede la scolpitura, in sede centrale, di un lembo di cute che viene poi tubulizzato sulla guida di un catetere ed anastomizzato all’estremità distale dell’uretra a costituire il neocanale uretrale; si completa poi l’intervento provvedendo alla copertura di quest’ultimo con cute peniena, con sutura cutanea preferibilmente disassata rispetta a quella del neocanale uretrale e con copertura in due strati. Entrambi questi accorgimenti vengono adottati nell’ottica di ridurre al minimo i rischi di comparsa di una fistola uretro-cutanea.

In questa sede risulta controindicato utilizzare per la ricostruzione dell’uretra lembi liberi di mucosa buccale o vescicale, che, come vedremo poi, vengono invece utilizzati nella correzione di stenosi dell’uretra bulbare o dell’uretra posteriore, perché, in questo caso, le condizioni locali di vascolarizzazione non risultano essere ottimali ai fini di un adeguato attecchimento dell’innesto.

Anche la resezione del tratto stenotico dell’uretra e l’anostomosi uretrale termino-terminale trovano scarse indicazioni per la correzione delle stenosi del tratto anteriore dell’uretra. Infatti, a livello dell’uretra anteriore, una resezione di tratti di uretra di lunghezza superiore a 0,5 centimetri potrebbe determinare, per eccessivo accorciamento dell’uretra stessa, un incurvamento ventrale del pene, con ripercussioni negative nell’ambito dell’attività sessuale.

ANASTOMOSI URETRO-URETRALE TERMINO-TERMINALE

Di maggior lunghezza invece sono i tratti di uretra bulbare che possono venire asportati, con successiva ricostituzione della continuità del canale uretrale a mezzo di anastomosi termino-terminale, potendosi raggiungere anche il centimetro senza incorrere nel rischio di comparsa di recurvatum penieni ventrali.

Così, quando ci si trovi di fronte a stenosi dell’uretra bulbare dove tale requisito sia rispettato, la correzione della stenosi stessa con anastomosi uretro-uretrale termino-terminale risulta essere il trattamento chirurgico di prima scelta. Tecnicamente l’intervento prevede una incisione longitudinale perineale dalla base dello scroto sino a circa 2 centimetri al di sopra dell’ano.

Si aprono, sulla linea mediana, dapprima il tessuto sottocutaneo e, successivamente, il muscolo bulbo-spongioso, procedendo poi all’isolamento dell’uretra. La mobilizzazione dell’uretra deve essere ampia, per prevenire la possibile comparsa di incurvamenti penieni ventrali, talora così pronunciati da creare problemi all’attività coitale.

Si procede poi alla dissezione del bulbo, con preservazione di un lembo bulbare spongioso, e, dopo aver individuato il tratto stenotico dell’uretra con l’ausilio di un cateterismo uretrale, si provvede alla resezione del tratto uretrale stenotico stesso. Va anche sottolineato che è estremamente importante ai fini di una buona riuscita dell’intervento sezionare l’uretra in tessuto sicuramente sano.

Dopo aver asportato tessuto fibroso eventualmente presente, si spatulano le due estremità dell’uretra per circa 1 centimetro, fissando la distale all’albuginea cavernosa e, sulla guida di catetere tipo Foley 18 o 20 Ch., si procede ad anastomizzare i due monconi uretrali. Al termine dell’anastomosi il lembo spongioso bulbare precedentemente preservato viene ribattuto sull’anastomosi e fissato con punti cosiddetti antitrazione, che prevengono cioè ogni possibile trazione sull’anastomosi, anche in caso di erezione peniena.

Nella nostra casistica la percentuale di successo di questo tipo d’intervento sfiora all’incirca il 98{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}. Quando ci i trovi di fronte a stenosi dell’uretra bulbare di lunghezza superiore al centimetro, o quando le stenosi risultino essere multiple, complesse, post-infiammatorie o recidive in plurioperati, si deve ricorrere alle tecniche di autoplastica.

AUTOPLASTICHE

Le autoplastiche possono essere distinte in autoplastiche in tempo unico ed a due tempi. In quelle a tempo unico vengono utilizzati innesti di tessuto autologo liberi (free graft) o vascolarizzati (island flap). Questi innesti possono essere posizionati per coprire la parte di uretra stenotico incisa con effetto di ampliamento del lume (innesti di copertura – patch) oppure possono essere tubularizzato in modo tale da sostituire l’uretra stenotica che viene asportata (tubularized flap).

Nei casi di stenosi uretrali particolarmente lunghe e complesse, ove la quantità di tessuto richiesto per una ricostruzione efficace dell’uretra risulti notevole, si può attuare una delle autoplastiche in due tempi maggiormente utilizzate: a) in-lay scrotale, b) mesh graft. Tutte le operazioni in più tempi si basano sulla tecnica di marsupializzazione od asportazione dell’uretra stenotica seguita dalla chiusura di ferita, solo dopo la completa guarigione-

INLAY SCROTALE

Per un certo periodo di tempo, soprattutto negli anni ’80, questo tipo di uretroplastica è stato applicato estensivamente. La tecnica prevede la messa a piatto dell’uretra con apposizione di un lembo scrotale ruotato per costituire un tessuto elastico ed abbondante, utile alla ricostruzione in un tempo successivo. Questo tipo di tecnica può essere utilizzata per la correzione delle stenosi sia dell’uretra anteriore che dell’uretra posteriore. In questo ultimo caso si esegue lo scrotal in-lay sotto-sfinteriale, paramembranoso oppure transfinterico, a seconda dell’interessamento dell’uretra bulbare, bulbo-membranosa o membranosa: l’uretra bulbare viene isolata e marsupializzata fino al tratto membranoso; successivamente il lembo di cute scrotale viene ruotato ed invaginato in modo da creare una ipospadia scrotale chirurgica temporanea. In un secondo tempo viene eseguita l’elettrocoagulazione dei bulbi piliferi e quindi l’uretroplastica a più strati secondo la tecnica classica di Duplay, utilizzando il tessuto scrotale adiacente precedentemente invaginato.

Questo tipo di uretroplastica presenta al follow-up a lungo termine un’alta percentuale di complicanze, in particolare di stenosi recidive (20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), di uretro-prostatiti (45{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), di calcolosi uretrale (30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), di diverticoli (15{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}) e di fistole uretro-cutaneee. La cute scrotale rappresenta un tessuto incongruo al passaggio dell’urina, poiché risulta ricco in annessi cutanei. I bulbi piliferi e le ghiandole sebacee determinano una serie di stimoli irritativi cronici con successiva comparsa di dermatiti ed eczematosi, microcalcificazioni, infezioni e alla fine retrazione cicatriziale con stenosi recidiva oppure fistole uretro-cutanee. Inoltre l’elasticità della cute scrotale e la sua sensibilità alla temperatura causano spesso la formazione di diverticolo o, almeno, una anormale sacculazione a tasca della neouretra.

MESH GRAFT

A causa delle problematiche create dalle autoplastiche con inlay scrotale, questo tipo di tecnica è stato gradualmente sostituito da altre procedure che utilizzano innesti tessutali in grado di offrire maggiori garanzie di successo. Schreiter e Noll hanno descritto l’autoplastica in due tempi con mesh graft. Sebbene questo intervento sia sicuro e facile, potenzialmente applicabile a ogni tipo di stenosi, il reale vantaggio ad essa associato diviene evidente in caso di stenosi complesse, specie in presenza di massiva formazione cicatriziale e/o in assenza di cute peniena sana per la ricostruzione dell’uretra. La differenza rispetto allo scrotal inlay consiste nel fatto che vengono utilizzati innesti di cute glabra.

La tecnica consiste nella marsupializzazione od asportazione dell’uretra stenotica, spesso per tratti molto lunghi, e nella successiva apposizione di innesto cutaneo libero. Questo innesto può essere prelevato dalla superficie interna delle coscie, per l’appunto di solito glabra. Il sito di donazione è facilmente accessibile quando il paziente giaccia in posizione litotomica. Il prelievo di cute viene eseguito con un dermotomo, a mano od elettrico. Una volta prelevato l’innesto, vengono create, lungo tutta la sua superficie, una serie di piccole aperture – fissurazioni, in modo da creare una “rete” (mesh). In questo modo viene da un lato facilitato il drenaggio delle secrezioni e l’attecchimento dell’innesto e dall’altro lato aumenta la superficie dell’innesto stesso. Un fattore importante per l’attecchimento dell’innesto è il suo spessore. Si possono quindi avere degli innesti sottili o spessi (split-thickness o full-thickness). In questi casi è preferibile un innesto cutaneo split-thickness (spessore non maggiore di 0,1 mm.). Dopo circa 3 mesi dall’autoplastica, la retrazione dell’innesto è massima, e interessa il 50{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} della superficie, nel caso degli innesti split-thickness, ed il 20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} della superficie nel caso degli innesti full-thickness. Dall’altra parte però il minimo spessore dello split-thickness lo rende più pieghevole e permette una migliore neovascolarizzazione, con maggiori garanzie di attecchimento. Inoltre uno spessore sottile esclude glia annessi cutanei dall’innesto e quindi evita le potenziali complicanze ad essi connesse.

La rete cutanea deve essere trapiantata lungo il letto dell’uretra escissa o marsupializzata, sino al neomeato uretrale temporaneo (ipospadia chirurgica). A questo livello, per prevenire la stenosi della stomia prossimale, è importante adattare il mesh-graft esattamente al tessuto uretrale. E’ importante fissare bene la medicazione, che deve risultare blandamente compressiva e che viene rimossa solo dopo 5 – 7 giorni.

Il secondo tempo viene eseguito dopo almeno 3 mesi dal primo intervento (dai 3 ai 6 mesi), ossia dopo la completa epitelizzazione dell’innesto. Anche in questi casi si effettua la ricostruzione della neouretra secondo la tecnica di Duplay.

ON-LAY BUCCALE

Una tecnica di autoplastica alternativa a quella di inlay scrotale o di mesh-graft in due tempi, è quella a tempo unico utilizzando innesti liberi di mucosa buccale. Nei casi di stenosi uretrali lunghe o complesse, la mucosa buccale rappresenta una fonte di tessuto valido per poter ricostruire tratti anche estesi di uretra, soprattutto quando la cute peniena glabra risulti insufficiente perché utilizzata durante precedenti procedure. Inoltre, la mucosa buccale ha il vantaggio di attecchire meglio e contrarsi meno rispetto alla cute extragenitale.

La tecnica consiste nell’asportazione del tratto uretrale colpito da stenosi oppure nella marsupializzazione dell’uretra stenotica. In questi casi l’incisione viene condotta longitudinalmente in direzione prossimale attraverso il segmento stenotico, proseguendo poi per 1,5 cm. nel tessuto normale. La mucosa buccale può essere prelevata dalla superficie interna del labbro inferiore e, nei casi ove una maggior quantità di tessuto sostitutivo è richiesto, può essere prelevata la mucosa della guancia interna. Il prelevamento dell’innesto viene effettuato previa infiltrazione sottomucosa con soluzione fisiologica in modo da facilitare la dissezione. L’innesto così prelevato viene successivamente adeguatamente preparato e ripulito dal tessuto adiposo.

L’autoplastica prosegue con l’apposizione dell’innesto libero a livello uretrale. L’operatore può scegliere di sostituire l’uretra, completamente asportata, tramite la tubularizzazione dell’innesto stesso, oppure di utilizzare l’innesto come patch di copertura dell’uretra marsupializzata (onlay buccale). Noi preferiamo quest’ultima tecnica, perché offre maggiori garanzie di successo. Infatti, la sostituzione del tratto uretrale con innesto libero tubularizzato è gravato da percentuali più elevate di stenosi a livello anastomotico e di fistole. In ogni caso,la mucosa buccale, quando è utilizzata come innesto, offre i vantaggi di una minor suscettibilità alle infezioni, maggiore resistenza ai traumi e più alto potere di rigenerazione.

E’ tuttavia assai importante utilizzare in modo corretto l’innesto di mucosa buccale, limitandone l’uso a livello dell’uretra bulbare e dell’uretra posteriore, ma evitando di impiegarla nella correzione di stenosi dell’uretra anteriore. Infatti in tale sede non esistono le condizioni minime sufficienti a garantire un corretto attecchimento dell’innesto.

Una variante della tecnica di onlay di mucosa buccale è quella che prevede un completo isolamento dell’uretra, la sua apertura in sede dorsale ed il posizionamento del patch di mucosa buccale in sede dorsale, a più stretto contatto con l’albuginea dei corpi cavernosi: in questo modo si otterrebbe un miglior supporto per il graft, con un letto inoltre maggiormente vascolarizzato e quindi con maggiori garanzie di attecchimento.

STENOSI COMPLICATE DELL'URETRA POSTERIORE

Da ultimo va affrontato il discorso della riparazione di stenosi complicate dell’uretra posteriore, in genere successive a traumi che possono provocare persino una dislocazione verso l’alto del blocco vescico-prostatico. I provvedimenti da mettere in atto in urgenza riguardano da un lato il tentativo di riallineare i due monconi uretrali attraverso una cateterizzazione transuretrale. Nel caso in cui questa manovra non riesca e quindi il riallineamento non risulti operazione possibile, si deve ricorrere alla creazione di una epicistostomia chirurgica, evitando di reiterare i tentativi di cateterizzazione transuretrale.

In fase acuta è da escludere qualsiasi tentativo di chirurgia uretrale riparativa per almeno due motivi: 1) rischio di danneggiamento del nervo pudendo o dell’arteria pudenda, con conseguenti possibili problemi d’impotenza; 2) rischio di importante sanguinamento, tale talora da provocare uno shock ipovolemico.

La correzione della stenosi uretrale va quindi affrontata a situazione locale stabilizzata e, quando quando appunto ci si trovi di fronte ad un dislocamento del blocco vescico-vescicale al di sopra del pavimento pelvico e posteriormente all’osso pubico, prevede un accesso complesso e tecnicamente impegnativo.

Sono infatti stati proposti accessi che prevedono una incisione perineale con resezione completa (Pierce, 1962; Turner-Warwick, 1973; Waterhouse, 1973) o parziale (pubectomia inferiore) del pube (Lenzi-Barbagli). Dal 1996 utilizziamo una via d’accesso combinata che consente di evitare la pubectomia e che prende il nome di tecnica con accesso combinato retropubico-tranperineale prerettale (Austoni).

Una volta isolati i due monconi uretrali è possibile procedere alla correzione della stenosi uretrale, utilizzando le tecniche sostanzialmente già descritte per la correzione delle stenosi dell’uretra bulbare, con pochi differenze tecniche. Si può quindi ricorrere al esempio all’anastomosi, in questo caso uretro-prostatica termino-terminale, che consente di correggere stenosi di lunghezza sino ai 2,5 cm., con spatulamento dell’uretra e fissazione del segmento prossimale alla capsula prostatica e con apertura del setto intercavernoso per potervi affondare l’uretra, artificio tecnico che consente di guadagnare ancora in lunghezza, o alle tecniche di autoplastica in tempo unico (lembo cutaneo ad isola peduncolato o innesto di mucosa buccale onlay o tubulizzato), o alle tecniche di autoplastica in due tempi (primo tempo mesh-graft, secondo tempo uretroplastica ricostruttiva).

Il catetere vescicale viene normalmente lasciato in sede circa 20 giorni e rimosso dopo uretrocistografia, che dimostri buona ripresa minzionale ed assenza di spandimenti in sede di uretroplastica. Solo dopo aver rimosso il catetere vescicale ed in assenza di complicanze post-chirurgiche sarà possibile rimuovere l’epicistostomia.

In mani esperte la tecnica di anastomosi termino terminale per la correzione delle stenosi dell’uretra posteriore consente percentuali di successo sino al 98{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}.

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URETROPLASTICHE COMPLICATE:

La tecnica prerettale sec.austoni