Priapismo

Definizione

Per priapismo si intende uno stato di erezione peniena non correlata allo stimolo sessuale o che persista oltre tale stimolo. Il priapismo rappresenta una vera emergenza urologica che richiede un intervento tempestivo. Infatti la gravità delle conseguenze a distanza (fibrosi dei corpi cavernosi e conseguente disfunzione erettiva severa) è proporzionale alla durata del priapismo stesso.

Esistono due picchi di incidenza, uno in età pediatrica (5-10 aa) e l’altro durante gli anni della piena attività sessuale (20-50 aa).

Classificazione

Da un punto di vista clinico ed emodinamico, è utile distinguere due forme di priapismo:

• A basso flusso (o venoso, ischemico, da stasi)
• Ad alto flusso (o arterioso)

Priapismo a basso flusso

Era di frequente riscontro fino a pochi anni orsono, quando era più diffusa la somministrazione intracavernosa (cioè direttamente all’interno del pene) di sostanze vaso-attive per il trattamento sintomatico dei disturbi dell’erezione. Un sovradosaggio di queste sostanze determina infatti un’erezione prolungata che, in casi estremi, può trasformarsi in priapismo.

Altre condizioni che possono associarsi al priapismo da stasi, specie in età pediatrica, sono l’anemia falciforme (in cui la crisi emolitica determina, all’interno dei corpi cavernosi, una sorta di ingorgo degli scarichi venosi), disordini neurologici e, raramente, tumori di altre sedi che metastatizzano il pene.

Anche l’assunzione di alcuni farmaci è stata correlata all’insorgenza di priapismo ischemico (antiipertensivi, antidepressivi, ansiolitici) così come l’abuso di sostanze ormonali, di cocaina e di alcoolici.

Qualunque sia la causa scatenante, il priapismo a basso flusso riconosce un meccanismo patogenetico comune: uno stato di acidosi locale comporta un iniziale stato edematoso con blocco dello scarico cavernoso e conseguente stasi venosa.

Queste condizioni possono verificarsi più facilmente durante le ore notturne, duarante il sonno, ed in questo caso le fisiologiche erezioni della fase REM si possono trasformare in stati patologici di erezione prolungata (il cosiddetto “priapismo intermittente notturno”) fino ad uno stato di priapismo conclamato.

Se lo stato di priapismo ischemico non viene trattato tempestivamente, questo stato edematoso interstiziale evolve verso la vera e propria necrosi delle cellule muscolari lisce cavernose con completa degenerazione fibrosa del tessuto erettile e disfunzione erettiva irreversibile.

Priapismo ad alto flusso

Di meno frequente riscontro, riconosce come causa più comune un trauma subito nell’area perineale con lesione di un’arteria cavernosa e creazione di una fistola all’interno dei corpi cavernosi Il continuo flusso arterioso all’interno dei sinusoidi cavernosi, non più modulato, comporta uno stato di continua tumescenza che si alterna a momenti di vera e propria rigidità del pene.

In assenza di un vero e proprio evento traumatico, la fistola cavernosa può essere la conseguenza di una condizione infiammatoria acuta o cronica dell’area genitale: prostatiti, uretriti, cavernositi. Non raro, ad esempio, l’esordio di un priapismo ad alto flusso in ciclo-amatori occasionali, al termine di una giornata particolarmente impegnativa trascorsa in bicicletta. I microtraumatismi cronici subiti dall’area prineale a contatto con il sellino possono infatti determinare, in soggetti non allenati, la formazone di una fistola cavernosa (ciò non avviene nel caso di ciclisti professionisti, che sviluppano in sede perineale una sorta di “callo” protettivo).

Diagnosi

L’obiettività clinica è sufficiente a porre diagnosi di priapismo. Per quanto riguarda il riconoscimento della tipologia emodinamica (a basso o ad alto flusso), un accurata raccolta anamnestica può, come detto, indiririzzare lo Specialista in misura determinante. In generale, le forme da stasi giungono all’osservazione più precocemente (al massimo entro le 12 ore) e questo è determinato dal vivo dolore che, con il passare del tempo, subentra inevitabilmente nelle situazioni ischemiche. Al contrario, nei casi di priapismo ad alto flusso, il paziente tende a sottovalutare il quadro, presentandosi all’osservazione anche a distanza di giorni o settimane.

Anche l’aspetto clinico aiuta a distinguere le due forme: nei casi ischemici, il pene si presenta estremamente rigido e freddo, con il glande non tumescente che contrasta visibilmente con l’erezione dei corpi cavernosi. Il quadro, come detto, è accompagnato dal dolore che aumenta col passare del tempo.

Nelle forme ad alto flusso, il pene è invece caldo e pulsante, di consistenza meno rigida e più teso-elastica, con il glande che in questi casi partecipa al fenomeno apparendo tumescente.

La diagnosi strumentale potrà essere affidata all’ Eco-color-Doppler che dimostrerà, nei casi da stasi, l’assenza di flusso arterioso e venoso all’interno dei corpi cavernosi, ovvero, nei casi di priapismo arterioso, la presenza di flussi elevati a carico di una o di entrambe le arterie cavernose associata alla persistenza di deflusso venoso. A ciò potrà eventualmente associarsi l’evidenza di un area di turbolenza, indicativa di fistola artero-cavernosa,

anche se la precisa localizzazione di tale fistola non sempre risulta possibile con questa metodica.

Infine, l’ emogasanalisi del sangue drenato dai corpi cavernosi (ipossico, venoso oppure ossigenato arterioso) toglierà ogni dubbio residuo sull’origine emodinamica del priapismo in oggetto. Nei casi si giunga alla diagnosi di priapismo ad alto flusso, si procede in genere all’esecuzione di un’angiografia digitale dinamica con immagini super selettive,

che consentiranno l’esatta individuazione della sede del danno arterioso e della fistola. Una alternativa a questa metodica è oggi costituita dall’angio-RMN con Gadolinio, che peraltro risulta tutt’ora penalizzata dai lunghi tempi di esecuzione (45′).

Terapia

Priapismo a basso flusso

Il priapismo da stasi rappresenta come detto una condizione di urgenza assoluta, nella quale la tempestività del’intervento terapeutico condiziona significativamente la prognosi. L’obiettivo, oltre alla regressione del dolore, è naturalmente quello di far recedere al più presto l’erezione prevenendo i danni anatomici a carico del tessuto erettile.

Possiamo distingure approcci di I linea, più conservativi, che hanno buona probabilità di successo quando il priapismo sia relativamente recente (entro le 12 ore)

ed interventi di II linea cui è necessario ricorrere in caso di fallimento dei primi. Il primo approccio consiste nella puntura evacuativa dei corpi cavernosi, che viene generalmente praticata, previa anestesia locale, tramite 2 aghi a farfalla di grosso calibro (19 G) con accesso trans-glandulare, che evita il rischio di importanti ematomi sottofasciali.

L’aspirazione forzata del del sangue stagnante, ipossico (che deve essere favorita da manovre di energica compressione manuale del pene), viene alternata all’irrigazione dei corpi cavernosi con soluzione fisiologica e bicarbonato, con l’obiettivo di contrastare l’acidosi locale. Per la stessa via, vengono anche somministrati dei vaso-costrittori (ad es. etilefrina) e/o blu di metilene.

Nei casi inveterati (presentatisi all’osservazione dopo 24-26 ore) l’evacuazione transglandulare tramite ago ha scarse posiibilità di successo, a causa della acidosi locale e della notevole densità del sangue stagnante. E’ allora necessario procedere alla creazione di veri e propri shunts (comunicazioni) artificiali tra i corpi cavernosi e strutture anatomiche adiacenti.

Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche ideate a questo scopo:

– fistola chirurgica glandulo-cavernosa (Ebbehoj 1974, Winter 1976, El-Ghorab 1981)

– cavrnosolusi trans-glandulare (Austoni 1984)

– shunt spongio-cavernoso a livello dell’uretra bulbare (Sacher 1972)

Quest’ultimo è l’approccio attualmente preferito e che utilizziamo presso l’ospedale San Giuseppe con risultati molto soddisfacenti.

Priapismo ad alto flusso

Le forme di priapismo arterioso, di per sé meno urgenti dal punto di vista emodinamico, proprio per questo rappresentano una sfida più impegnativa dal punto di vista terapeutico. Si tratta infatti non più di interventi d’urgenza ma di scelte di elezione che devono offrire, oltre alla risoluzione del quadro clinico, le migliori garanzie di conservazione funzionale a distanza (erezione).

Anche in questi casi esistono trattamenti di I linea, conservativi, che consistono sostanzialmente nell’applicazione di impacchi di ghiaccio associata a compressione meccanica esterna a livello del pene e del perineo ed alla somministrazione intracavernosa di vasocostrittori.

Purtroppo, assai raramente queste manovre conservative ottengono una completa risoluzione del quadro, che tende a ripresentari appena queste vengano interrotte.

Si deve allora procedere con manovre più invasive

che sostanzialmente sono rappresentate da:

• riparazione microchirurgica della lesione fistolosa

– embolizzazione selettiva (o superselettiva) del ramo arterioso prossimale alla fistola

La scelta tra l’approccio radiologico e quello chirurgico e microchirurgico verrà di volta in volta modulata sulla realtà della struttura sanitaria che deve trattare il caso.

Di certo, se l’obiettivo deve essere quello della mini-invasività, l’intervento microchirurgico con riparazione della lesione arteriosa rappresenta, è l’unico che può offrire il ripristino della normale emodinamica cavernosa. Inoltre, l’approccio chirurgico consente il drenaggio di eventuali ematomi. I limiti di questa opzione terapeutica sono essenzialmente tecnici, e riguardano la disponibilità di una equipe esperta in microchirurgia e la necessità di un intervento precoce, entro 24-36 ore dalla creazione della fistola (quando non si sia ancora verificata l’organizzazione fibrosa attorno alla lesione fistolosa).

D’altra parte, anche l’accesso radiologico presenta notevoli limiti, che consistono essenzialmente nella difficoltà di realizzare una embolizzazione realmente “superselettiva”. Il calibro estremamente ridotto dell’arteria cavernosa ed il decorso spesso toruoso dei rami arteriosi amonte, inducono spesso l’operatore ad eseguire una embolizzazione più prossimale (alivello dell’arteria peniena comune o addirittura della pudenda interna) che risulta sicuramente efficace ma che comporta un inevitabile deficit funzionale a distanza.