Pene Curvo - Malattia di La Peyronie

Cosa si intende per IPP ?

"sintesi di trent'anni di esperienza del PROF.austoni sulla sulla malattia di lapeyronie"

La malattia prende il nome da Francois De La Peyronie, Chirurgo francese alla Corte di Versailles che la descrisse nel 1743, dopo averla osservata su Luigi XIV, il Re Sole.

Consiste in un’alterazione localizzata della tunica albuginea (la struttura che riveste i corpi cavernosi del pene) comportandone una progressiva sostituzione di tessuto elastico con tessuto cicatriziale (la “placca” fibrosa retraente).

Ciò determina, dal punto di vista clinico, una modificazione dell’aspetto del pene che si rende evidente durante l’erezione: la parte malata, infatti, essendo ormai costituita da tessuto fibroso, non è più in grado di estendersi durante l’aumento di volume del pene e quindi lo deforma.

Gli incurvamenti dorsali e laterali rappresentano l’aspetto più comune

ma può essere osservata anche una piega ventrale

oppure una riduzione localizzata della circonferenza del pene (placca “ad anello” e deformità “a clessidra” del pene)

o infine, e questo rappresenta in molti casi l’evoluzione terminale della malattia, si assiste ad una generale retrazione del pene che perde gran parte del proprio volume e diviene del tutto anelastico (“microfallo detraente”).

E' una malattia diffusa ?

Nota, come detto, da quasi 300 anni, l’IPP fu praticamente “dimenticata” per secoli e solo negli ultimi 30 anni vi è stato un rinnovato interesse scientifico per questa malattia.

I dati epidemiologici sull’IPP sono scarsi: per quanto riguarda la letteratura anglosassone, si va dal 23{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} nei riscontri autoptici (Smith, 1969) ad una incidenza stimata in circa 32.000 nuovi casi all’anno nella popolazione maschile degli USA, che corrisponde ad una prevalenza (il numero di soggetti comples-sivamente affetti dalla malattia) pari a 423.000 (Lindsay, 1991).

In Italia, uno studio condotto presso i Medici di Famiglia distribuiti su tutto il territorio Nazionale e che ha interessato 650 pazienti, ha rilevato una prevalenza del 7{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} nella popolazione maschile compresa tra i 50 e i 70 anni (La Pera,1999). Vi sono alcune condizioni patologiche in presenza delle quali l’ incidenza della malattia di La Peyronie risulta essere maggiore, in modo statisticamente significativo, rispetto ad una popolazione normale di controllo; tra queste si segnala:

• il diabete (14{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539})
• l’ ipertensione arteriosa (8{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539})
• la assunzione cronica di farmaci (19{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539})

Fattori favorenti l’insorgere della malattia sembrano essere (Traverso 1999):

• fumo di sigaretta
• abuso di alcoolici

L’ IPP è associata, in una percentuale variabile dal 10 al 40{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}, a seconda delle diverse casistiche, a malattie del collagene, in particolar modo al morbo di Dupuytren (fibrosi della fascia palmare), alla malattia di Ledderhose (fibrosi della fascia plantare), alla timpanosclerosi, all’artrite.

La sintomatologia iniziale è generalmente piuttosto vaga (ipersensibilità nella regione dorsale del pene) e ciò giustifica il ritardo con cui spesso il Paziente si presenta all’ osservazione clinica.

Quali sono le cause principali della IPP ?

A tutt’ oggi risulta non chiarita quale sia la causa iniziale che scatena la malattia. Numerose sono state le ipotesi formulate: risposta autoimmunitaria su base ereditaria, micro-traumatismi, infezioni uretrali.

Ipotesi genetica

Le prime indagini citogenetiche applicate a colture di cellule prelevate dalle placche fibrose di pazienti con IPP risalgono agli anni ’70. Furono riscontrate anomalie cromosomiche nel 60{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} circa dei pazienti analizzati.

Con una certa frequenza sono presenti le trisomie per i cromosomi n° 7 e 8, sebbene l’ alterazione più ricorrente in assoluto sia la perdita del cromosoma Y.

Nella IPP, dunque, caratterizzata da una marcata proliferazione e da una iperattività cellulare, si osserva un quadro cromosomico di instabilità, in cui anomalie clonali di numero sono assai frequenti, anche se il coinvolgimento dei diversi cromosomi, a parte il cromosoma Y, appare casuale.

Recentemente, l’ avvento della biologia molecolare, ha comportato significativi progressi nello studio di molte patologie tra le quali l’ IPP. Sono stati isolati e caretterizzati i tipi di collagene soggetti a sovraproduzione ed implicati nel fenomeno di accumulo (le placche, in caso di IPP). Questi sono il collagene tipo I, che è costantemente presente nelle placche, il tipo III, la cui presenza è molto abbondante, ed il tipo V la cui partecipazione, tuttavia, è ancora incerta.

Studi recenti hanno dimostrato inoltre aumentati livelli di TGF-ß 1 , importante mediatore nella sintesi del collagene, in campioni bioptici di tunica albuginea di pazienti affetti da IPP. In conclusione, dalla analisi dei risultati ottenuti nei vari studi, non si rileva ancora la presenza di una anomalia cromosomica specifica per la malattia di La Peyronie sebbene questa patologia, come molte altre di natura proliferativa, presenti una elevata frequenza di anomalie citogenetiche.

Ipotesi Infettiva

Si basa sul ritrovamento al microscopio elettronico di frammenti di bacilli inclusi nelle placche. La via di contagio, peraltro mai dimostrata, sarebbe ematica (raramente) oppure, più comunemente, avverrebbe per contiguità (infezioni uretrali).

Ipotesi Traumatica

Questa teoria considera la placca fibrosa come l’espressione di una esagerata risposta tissutale, sebbene localizzata, ai microtraumi esercitati sull’albuginea.

Studi di colture cellulari di tessuto prelevato dalle placche di IPP hanno confer-mato tale ipotesi, evidenziando come questi tessuti abbiano una maggior capa-cità fibroproliferativa rispetto al tessuto sano.

I traumi microvascolari inoltre, secondo questa ipotesi, favorirebbero la deposizione di fibrina che a sua volta stimola la risposta patologica.

Ipotesi Immunologica

Le motivazioni che spingono a ricercare un quadro di flogosi immunitaria all’origine dell’IPP risiedono soprattutto nelle evidenti somiglianze del quadro clinico a quello delle malattie auto-immuni del collagene e del connettivo. Caratteristica comune è anzitutto quella di automantenere una evoluzione verso la cronicizzazione, interrotta da periodiche riacutizzazioni.

Molti Autori considerano l’IPP una malattia a carattere distrettuale, analoga ad altre malattie che spesso si manifestano nello stesso individuo (Dupuytren nel 17{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi e otosclerosi nel 2{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}).

Ipotesi Iatrogena (da farmaci)

Alcuni farmaci sono stati oggetto di studio come possibili fattori di insorgenza della degenerazione fibrotica della tonaca albuginea. Tra questi la carbama-zepina e il fenobarbital (utilizzati tra l’altro nella cura della epilessia).

Quali esami sono necessari per diagnosticare l'IPP ?

La diagnosi di malattia di La Peyronie in fase conclamata è in genere molto agevole, essendo caratterizzata dalla presenza di uno o più noduli penieni apprezzabili alla palpazione, associati o meno a dolore, e condizionanti, almeno nelle fasi iniziali, un incurvamento dell’ asta durante l’erezione.

Nelle sue fasi precoci, quelle più suscettibili al trattamento, la diagnosi si presenta, invece, più difficoltosa perché caratterizzata da una sintomatologia alquanto vaga e poco specifica.

In circa l’ 80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi, vengono riferite incostanti parestesie (esagerata sensibilità) peniene, che compaiono durante o subito dopo l’erezione.

I modesti sintomi obiettivi sono caratterizzati da una tumefazione, spesso mal delimitata, di consistenza pastosa, a carico dei corpi cavernosi (la componete erettile del pene), lievemente dolente.

Se il processo evolve verso la fase successiva, in cui si concretizzano i fenomeni di fibrosi, si assiste alla comparsa della curvatura peniena.

In seguito, fasi di quiete si alternano a fasi di accelerazione, fino ad una stabilizzazione della placca che può assumere una consistenza calcifica.

I tempi necessari perché la malattia giunga a questa fase avanzata e “stabilizzata” sono del tutto imprevedibili.

Il dolore viene riferito nei 2/3 circa dei pazienti, con intensità variabile e, generalmente, solo durante l’ erezione.

L’ incurvamento del pene è predominante in sede dorsale (55- 75{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), ma può presentarsi anche in sede laterale (30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), ventrale (3{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}) e, più raramente, con aspetti particolari: ad anello, a clessidra, etc.

Nel tempo, la formazione di nuove placche in altre sedi, può determinare un cambiamento della curvatura del pene e talvolta un raddrizzamento paradosso dello stesso, quando localizzazioni in sedi speculari creano trazioni di senso opposto.

L’interessamento del setto intercavernoso comporta in genere una retrazione diffusa dell’ asta (microfallo) più che un incurvamento o una deformità della stessa. L’ imprevidibilità caratterizza quindi la storia naturale della malattia.

Per quanto riguarda i passi diagnostici necessari a giungere ad un completo inquadramento dell’IPP, la raccolta accurata della storia clinica del paziente ( ANAMNESI) rappresenta ovviamente un momento di grande importanza per stabilire l’ epoca di insorgenza della sintomatologia. Il danno anatomico può peraltro non essere accompagnato da alcun sintomo e rimanere silente anche per lungo tempo. La comparsa del dolore o il riscontro accidentale di un nodulo penieno all’auto-palpazione porterà il paziente al consulto.

La PALPAZIONE del pene, da parte dello Specialista, è nella gran maggioranza dei casi sufficiente a confermare il sospetto di Induratio Penis Plastica.

L’ ispezione e la palpazione delle mani del paziente è utile per riconoscere la presenza attuale o pregressa di morbo di Dupuytren.

ECOGRAFIA

La semplice palpazione del pene non è in grado di determinare con esattezza dimensioni, caratteristiche strutturali (fibrosa o fibro-calcifica) o confini della placca.

L’ ecografia peniena dinamica (eseguita cioè con il pene in stato di erezione indotta farmacologicamente) rappresenta un esame di grande utilità per “stadiare” la malattia. Essa fornisce informazioni immediate su sede, numero, dimensioni e densità delle placche. Inoltre consente di monitorare obiet-tivamente i risultati di una eventuale terapia.

Nelle mani di un operatore esperto, l’Ecografia dinamica del pene sarà in grado di distinguere la fase iniziale infiammatoria da quella più avanzata, fino alle forme fibrocalcificate.

La possibilità di ottenere immagini in tre differenti scansioni (longitudinale, assiale e trasversale) consente inoltre lo studio di qualsiasi localizzazione della malattia compreso il setto intercavernoso.

L’ associazione tra sonda ecografica e sonda Color-Doppler ha permesso una valutazione non solo morfologica ma anche funzionale del pene.

Un deficit vascolare può essere presente parallelamente all’IPP o, più raramente, esserne la conseguenza tardiva; in questi casi, si configura una sindrome da insufficienza caverno-occlusiva con aspetto clinico di incompleta rigidità del pene nella porzione distale alla placca.

La non invasività, l’economicità e la facilità d’accesso rendono l’ ecografia dinamica del pene l’esame strumentale di primo impiego nella diagnosi della malattia.

RMN DINAMICA

La Risonanza Magnetica Nucleare peniena dinamica (RMN-d), eseguita cioè in condizione di erezione indotta farmacologicamente, ha avuto momenti di grande diffusione all’ inizio degli anni ’90.

In particolare, questo esame ha dimostrato notevole affidabilità nell’ eviden-ziare le placche e nel definirne i limiti, mentre al contempo rende possibile l’ identificazione di una eventuale componente flogistica. Infine, l’utilizzo di un mezzo di contrasto specifico (Ga-dolinio) permette di differenziare l’IPP dalle forme neoplastiche.

Allo stato attuale, le informazioni fornite dalla RMN-d sono considerate ideali per la stadiazione pre-operatoria della IPP (immagini anatomiche ben rico-noscibili dal chirurgo urologo).

Rimane per ora un esame di secondo livello per gli alti costi e la limitata diffusione.

FOTODOCUMENTAZIONE DEL PENE IN EREZIONE

Il significato di tale procedura è duplice: ottenere con una metodica semplice una immagine chiara e confrontabile della deformazione peniena e al tempo stesso indagare, seppur in modo grossolano, la presenza di un eventuale deficit erettile associato o secondario.

La fotografia dovrebbe essere eseguita direttamente dallo Specialista in occasione della visita iniziale (dopo aver indotto la massima erezione possibile tramite iniezione intracavernosa di farmaci vaso-attivi) e confrontata con altre eseguite successivamente nel corso della terapia. In centri di alta specializzazione, l’esame viene accoppiato ad una registrazione computerizzata (Rig-Scan) della risposta erettile alla stimolazione farmacologia.

CAVERNOMETRIA DINAMICA

Si tratta di un esame apparentemente cruento ma che, se eseguita con ausilio di anestesia locale e da Specialisti di esperienza, consente come nessun altro di ottenere una esatta percezione della deformità acquisita dal pene ed al contempo integra le informazioni di altri esami sullo stato funzionale emodinamico. L’esame consiste nell’infondere, attraverso un ago a farfalla collegato ad una pompa peristaltica, del liquido sterile all’interno dei corpi cavernosi fino ad ottenere una pressione pre-determinata, che corrisponde allo stato di massima rigidità. E’ possibile così determinare il flusso necessario ad ottenere l’erezione e quello sufficiente a mantenerla.

CAVERNOSOGRAFIA

Si esegue iniettando del mezzo di contrasto radiologico all’interno dei corpi cavernosi del pene, dopo aver indotto una erezione farmacologia tramite la somministrazione di sostanze vaso-attive o, quando possibile in corso di cavernometria. E’ un esame tradizionale e rappresenta certamente un approccio più invasivo dei precedenti.

Mantiene peraltro una sua validità, specie in fase pre-chirurgica, in quanto offre immagini molto suggestive e di immediata interpretazione.

E’ di aiuto nella differenziazione tra IPP e forme neoplastiche

ed è indicata nei casi in cui l’ esecuzione di una RMN dinamica risulti problematica.

TELETERMOGRAFIA

Di recente applicazione nel campo dell’ IPP, sembra offrire utili informazioni sulla presenza o meno di una fase flogistica (discriminante per la scelta tera-peutica).

STUDIO DELLA FUNZIONALITA’ ERETTILE

Un completo inquadramento morfologico della malattia è senz’altro indispensabile ma non sufficiente. Un’ indagine accurata sulla funzionalità erettile risulta di grande importanza, soprattutto nei casi in cui al paziente debba essere prospettata una procedura chirurgica.

Questo sia nell’ ottica della scelta della tecnica più adeguata, sia per cautelarsi da ovvie implicazioni medico-legali ( eventuale deficit erettivo post-operatorio).

Per una valutazione funzionale di base, nel caso di paziente affetto da IPP, sono oggi sufficienti un Eco-Doppler penieno dinamico e un test con iniezione endocavernosa di PGE1.

Nel caso si decida di procedere ad intervento chirurgico è consigliabile completare l’ iter diagnostico con il monitoraggio computerizzato delle erezioni notturne (NPT-Rigiscan), ripetuto per almeno due notti consecutive.

Quali possibilità di cura esistono oggi per l'IPP ?

Sin dalla prima descrizione della malattia, si è assistito alla proposta delle più svariate forme di trattamento.

Nel nostro secolo, i primi riferimenti terapeutici risalgono al 1914 ad opera di Dreyer che utilizzò la radioterapia con diverse modalità e frazionamenti di dosi.

Nel 1949 Scardino e Scott riportarono i primi risultati ottenuti con la vitamina E somministrata per bocca.

Teasley nel 1954 riferì la propria esperienza con l’uso del cortisone , iniettato direttamente nella placca, cui Bodner associò la ialuronidasi .

Nel 1959, Zarafonetis e Horracs presentarono uno studio preliminare sul para-aminobenzoato di potassio ( potaba ) .

La storia più recente della terapia dell’ IPP, può essere così suddivisa:

• terapia farmacologica sistemica (somministrazione per os)
• terapia farmacologica topica
• terapia con mezzi fisici
• terapia chirurgica

Mancando una sicura identificazione delle cause della malattia, una terapia mirata resta per ora inattuabile.

Il razionale della terapia non-chirurgica è quello di agire ciclicamente, nelle fasi più opportune, con l’obiettivo di attenuare o bloccare i fenomeni infiammatori e la trasformazione fibrosa che portano alla formazione della placca.

Quando la malattia si trovi già in uno stadio avanzato, lo scopo sarà quello di stabilizzare il processo cicatriziale, arrestando la deformazione del pene e creando le condizioni ottimali per un eventuale intervento chirurgico.

A) TERAPIA FARMACOLOGICA SISTEMICA

Tra le sostanze, davvero numerose, proposte negli ultimi trent’anni come possibile terapia orale dell’ IPP, è opportuno ricordare quelle che hanno avuto maggior diffusione:

• il paraaminobenzoato di potassio (potaba) ha vissuto in passato periodi di grande popolarità (Zarafonetis, 1959). Il supposto meccanismo d’azione risiede nell’ aumento della disponibilità intracellulare di ossigeno. Gli effetti collaterali legati alle alte dosi di farmaco e i discussi risultati a distanza hanno determinato un progressivo abbandono di questa opzione terapeutica.
• la Vitamina E rappresenta certamente la più diffusa prescrizione per via orale in caso di IPP. Proposta a metà del ‘900 (Scardino e Scott, 1949) trova il proprio razionale d’impiego nelle conseguenze istologiche derivanti dall’aumento del metabolismo cellulare, determinato dalla Vitamina E. Vengono generalmente consigliate alte dosi, almeno 600 mg al dì, per cicli bimestrali con intervalli mensili.
• Risultati interessanti sono stati riportati dopo somministrazione di tamoxifene (Ralph, 1992), sostanza che incrementa la secrezione di TGF-ß dai fibroblasti umani, inibendo la risposta infiammatoria. I dosaggi consigliati sono di 20 mg, due volte al dì, per cicli trimestrali. Gli effetti collaterali segnalati sono lievi e comprendono vampate di calore ed epigastralgia.

B) TERAPIA FARMACOLOGICA TOPICA

L’ applicazione di pomate e gel “emollienti” o contenenti eparinoidi, seppur proposta, non ha mai dimostrato una reale efficacia terapeutica. Grande diffusione hanno invece avuto, sin dal XIX secolo, le infiltrazioni intra- e peri-placca e la jonoforesi.

• Le infiltrazioni richiedono, per una corretta applicazione, un apposito strumentario composto da iniettore metallico con tubo fiala e microago siliconato e indolore.
• La jonoforesi

costituisce una metodica incruenta di sommini-strazione e diffusione intratissutale di farmaci, oltre a consentire la polarizzazione dell’infiltrazione ( infiltrazioni polarizzate ). La creazione di un campo elettrico tra due poli (tra i quali andrà posizionata la placca di IPP) consente al farmaco prescelto di penetrare la lesione e garantendo così un’azione farmacologica prolungata.

Le perplessità riguardano la reale quantità di farmaco che riesce a penetrare l’albuginea cavernosa, nel caso esso venga somministrato per esclusiva jonoforesi. Peraltro è noto come la presenza del campo elettrico determini di per sé un’efficace azione analgesica sulle terminazioni sensitive.

• Caverno-farmaco-perfusione polarizzata (CFPP) : il razionale della metodica consiste in un duplice vantaggio: una più estesa ed omogenea distribuzione del farmaco all’interno dei corpi cavernosi (prevenzione della diffusione della malattia) e minore rischio di procurare ulteriori danni in una sede di infiammazione (è infatti frequente riscontrare, quan-do si operino pazienti precedentemente sottoposti a cicli di infiltrazione intra- e peri-placca, maggior difficoltà a riconoscere il confine tra tessuto sano e placca di IPP). Questo secondo obiettivo si realizza applicando l’ago per l’infusione in sede distante dalla palcca. La somministrazione del farmaco avviene tramite pompa-siringa temporizzata. Il tempo di somministrazione è di 20 minuti, complessivamente; durante gli ultimi 10 minuti viene applicata una polarizzazione (4 mAmp) per migliorare ulteriormente la distribuzione del farmaco. Il trattamento ha frequenza settimanale e si protrae per otto settimane.

Anche i farmaci utilizzati per la terapia topica dell’IPP sono stati molto numerosi. Tra le sostanze proposte per infiltrazione ricordiamo: cortisonici (Teasley, 1954) con azione antiflogistica-antidolorifica, orgoteina (Gustaffson, 1981) metallo-proteina ad azione anti-ossidante la cui diffusione è stata frenata da ripetuti episodi di intolleranza al farmaco, interferone (Benson, 1991; Wegner, 1995 Judge, 1997) utilizzato con l’intento di inibire la sintesi del collagene, verapamil (Levine, 1994) noto calcio-antagonista.

Caratteristica comune a tutte queste esperienze è la non univoca efficacia terapeutica, con risultati positivi che oscillano tra il 40 ed il 60{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} .

C) TERAPIA CON MEZZI FISICI

Le prime esperienze in questo campo riguardarono, come detto l’impiego della radioterapia (Fuhs, 1929; Dahl, 1954; Duggan, 1964; Viljoen, 1993) e della diatermia (Corbus, 1926) con risultati anche in questi casi non univoci e sollevando ovvie perplessità sul rapporto costo-beneficio di queste applicazioni.

In tempi più recenti, sono stati proposti e diffusamente utilizzati gli ultrasuoni (Heslop, 1967; Frank, 1971) ed il laser infrarosso (Puente de La Vega, 1985).

Entrambi questi ultimi attivano il microcircolo (vasodilatazione locale), favoren-do il riassorbimento dell’edema e prevenendo la proliferazione dei fibroblasti.

I primi tentativi di impiego delle onde d’urto extracorporee per il trattamento dell’IPP risalgono alla fine degli anni ’80 (Bellorofonte, 1989). Successive esperienze italiane (Giannotti, 1993) hanno avuto poco seguito, forse per la problematica adattabilità dei litotritori tradizionali a questo particolare campo di applicazione. L’adozione di un litotritore elettromagnetico di piccole dimen-sioni, a puntamento ecografico (già impiegato con successo nella litiasi delle ghiandole salivari e, in campo ortopedico, per il trattamento delle patologie infiammatorie croniche articolari) ha riportato in primo piano questa possibilità terapeutica. Alle iniziali proposte tedesche (Butz, 1996) hanno fatto seguito numerose esperienze italiane.

Attualmente i protocolli di ESWT (Extracorporeal Shock-Wave Treatment) prevedono che il paziente venga sottoposto ad un ciclo iniziale di 4 trattamenti settimanali, a 3000 O.U. per trattamento e con una frequenza di emissione pari a 120 colpi al minuto. Le più recenti innovazioni prevedono la possibilità di trattamenti più ravvicinati (a giorni alterni), una maggiore energia (0,11 mJ/mm 2 ) e la ripetizione dei cicli di 4 trattamenti nel caso di risposta positiva.

I risultati sono incoraggianti: scomparsa del dolore in oltre l’ 80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei pazienti, attenuazione oggettiva (fotografia del pene eretto pre e post-trattamento) dell’ incurvamento e riduzione delle dimensioni della placca (al controllo ecografico) nel 30 e 32 {e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi, rispettivamente.

Le placche fibrose sembrano rispondere meglio delle calcifiche che, a loro volta, sembrano richiedere un numero maggiore di trattamenti. Esiste una relazione tra la precocità del trattamento e la probabilità di risposta positiva.

Riassumendo, il trattamento farmaco-fisico trova corretta indicazione, quando la malattia sia in fase infiammatoria attiva localizzata ed il paziente giunga all’ osservazione lamentando impedimenti all’ attività sessuale di tipo esclusiva-mente meccanico (dolore all’ erezione o incurvamento, in assenza di deficit della rigidità).

D) TERAPIA CHIRURGICA

L’ ideale obiettivo terapeutico del trattamento chirurgico nel morbo di La Peyronie dovrebbe essere quello di liberare il paziente dalla malattia, rimuovendo il tessuto fibroso ed ottenendo il miglior risultato post operatorio su due fronti: la correzione dell’ incurvamento e la restaurazione della piena efficienza penetrativa. In realtà, spesso il chirurgo si deve accontentare di raggiungere uno solo di questi obiettivi.

Perché la terapia chirurgica dell’ IPP possa avere buone probabilità di successo è necessario aggredire la malattia quando questa si trovi nella fase stabilizzata (per una minor reazione cicatriziale). E’ corretto porre indicazione all’intervento chirurgico quando siano presenti due condizioni:

• malattia in fase stabilizzata (processo infiammatorio quiescente)
• impedimento all’ attività coitale

A sua volta, questa seconda condizione può verificarsi in seguito a:

• ostacolo meccanico alla penetrazione (grave incurvamento, in presenza di sufficiente rigidità)
• deficit erettile funzionale (insufficiente rigidità del pene) che può essere secondario alla malattia o primitivo e concomitante

Per verificare la presenza di queste condizioni pre-operatorie è indispensabile attuare, come detto, un protocollo diagnostico completo che consenta, oltre all’ inquadramento morfologico della malattia (estensione/infiltrazione della plac-ca) anche una valutazione della funzionalità erettile.

Da Austoni : “Chirugia radicale della IPP”

Completata questa accurata stadiazione della malattia (stadio patologico, estensione, situazione emodinamica) e stabilita l’indicazione all’intervento chi-rurgico, la scelta tra le diverse opzioni dipenderà in primo luogo dalla presenza o meno di una insufficienza erettile associata.

Le tecniche chirurgiche proposte per il trattamento dell’IPP possono essere così suddivise :

• tecniche di raddrizzamento semplici
• incisione/i della placca ed innesti liberi di copertura
• asportazione completa della placca + innesti liberi o vascolarizzati
• corporoplastica di allungamento sulla guida di tutori endocavernosi soffici a spinta assiale, con singola incisione albuginea di rilassamento e innesto di vena safena (tecnica originale della Clinica Urologica dell’Osp.San Giuseppe)
• impianto protesico di tipo idraulico o malleabile

Tecniche di raddrizzamento semplici

Per quanto riguarda le tecniche di semplice raddrizzamento del pene (che non contemplano cioè alcuna azione chirurgica sulla placca), queste consistono sostanzialmente nell’intervento reso popolare da Nesbit e dalle successive modifiche proposte da vari Autori: si tratta comunque di limitarsi a raddrizzare il pene, accorciando il lato convesso, cioè quello sano: si asporta una pastiglia di albuginea o si effettua una plicatura di tessuto sano dal lato più lungo dell’incurvamento).

A nostro parere, questa procedura rappresenta la prima scelta per la correzione degli incurvamenti giovanili congeniti del pene ma, nel caso della IPP, questa soluzione chirurgica va riservata a pochi casi selezionati.

I principali vantaggi della tecnica consistono nella semplicità e rapidità di esecuzione, nel soddisfacente risultato estetico immediato e nella garanzia della conservazione della funzionalità erettile allo stato pre-operatorio.

Gli svantaggi, nel caso venga applicata alla malattia di La Peyronie, sono evi-denti: contemplando l’asportazione di una o più losanghe di albuginea dal lato convesso della curvatura peniena, la tecnica non permette in alcun modo di intervenire sul processo evolutivo naturale della malattia (cioè sulla estensione e trasformazione della placca, posta nel lato concavo dell’ incurvamento).

Applicando questa metodica, si sottopone il paziente operato a concreti rischi di progressione della malattia con recidiva dell’incurvamento e permanenza della sintomatologia dolorosa. A ciò si aggiunge l’inevitabile accorciamento del pene che sarà di entità proporzionale alla gravità dell’incurvamento.

Alla luce di queste considerazioni riteniamo che questa tecnica debba essere riservata ai casi di incurvamento di grado modesto (<30°), in presenza di una conservata efficienza erettile ed in presenza di un organo di sufficiente lunghezza (che possa quindi essere sottoposto ad accorciamento senza eccessive conseguenze funzionali e psicologiche): in pratica si tratta di pazienti che potrebbero tranquillamente non essere sottoposti all’intervento, in quanto perfettamente in grado di mantenere la propria attività sessuale penetrativa. La correzione della lieve curvatura rappresenta in questi casi un intervento più di carattere estetico che funzionale.

Questa tecnica non è ovviamente applicabile nei casi di IPP con deformazioni complesse (placca ad anello, setto infiltrato detraente, ecc.).

In generale possiamo definire l’operazione di Nesbit e le sue derivazioni come tecniche di “accorciamento”; al contrario, tutte le metodiche che prevedono una “chirurgia di placca” si caratterizzano come tecniche di “allungamento”

Incisioni della placca e graft sefenici di copertura (sec.Austoni 1)

Queste tecniche non prevedono l’asportazione completa della placca bensì la sua frammentazione tramite incisioni trasversali multiple a tutto spessore, cui segue la copertura tramite innesti liberi di differente natura: vena safena, vena dorsale profonda del pene, derma, tunica vaginalis, materiali sintetici.

Tra questi diversi materiali, quello che attualmente vede una maggior diffusione è senz’altro l’innesto di vena safena. I motivi di questa scelta vanno cercati nelle caratteristiche morfologiche, strutturali ed istologiche delle vene. In generale i risultati post-operatori immediati sono buoni, soprattutto in termini di correzione della curvatura e di mantenimento della capacità erettile.

L’insoddisfazione principale manifestata dai Pazienti operati con questa tecnica riguarda la scarsa elasticità del pene operato, che ne ostacola l’allungamento durante l’erezione. Il pene viene descritto come “ingessato” poco estensibile e quindi, sostanzialmente, più corto.

Questo problema deriva da un limite intrinseco alla metodica: infatti, l’attec-chimento dell’innesto, nel corso dei primi giorni post-operatori, avviene con il pene in condizione di riposo, e quindi esso si adatta alle dimensioni del pene flaccido. D’altra parte l’innesto, qualunque materiale biologico venga utilizzato (e la vena, anche in questo senso, è il “meno peggio”) durante il processo di stabilizzazione, va inevitabilmente incontro ad un rimaneggiamento tissutale, perdendo quasi completamente le originali proprietà elastiche.

Questi due fattori (attecchimento a pene flaccido + grave perdita di elasticità) fanno sì che, una volta attecchito e consolidato, l’innesto opporrà resistenza all’allungamento del pene durante l’erezione.

La precoce applicazione di strumenti come il Vacuum o come gli estensori meccanici (jes extender) possono contrastare ma non eliminare questo difetto della tecnica.

Asportazione completa della placca + innesti liberi o vascolarizzati

In caso di placca fibrosa non eccessivamente estesa (comunque non infiltrante il setto intercavernoso) o di consistenza particolarmente dura (a volte la placca resiste alla lama del bisturi e non può essere incisa) è possibile (o necessario) procedere alla escissione completa della placca stessa.

Condizione indispensabile per procedere a tale intervento è la presenza di un aperfetta funzionalità erettile pre-operatoria. Il tessuto asportato andrà sostituito con un innesto, libero o peduncolato (cioè attaccato al suo nutri-mento vascolare).

Si tratta di una chirurgia complessa che la Scuola Urologica dell’Ospedale San Giuseppe ha estesamente applicato sin dagli anni ’80 (oltre 500 pazienti operati)

LA CHIRUGIA RADICALE DELLA IPP  (AUSTONI -PISANI1989):

con risultati che possiamo definire soddisfacenti, anche in considerazione della estrema gravità di molti casi allora affrontati. La dissezione del tessuto fibroso deve essere in ogni caso accurata e completa e, grazie al progressivo affinamento della metodica chirurgica è stato possibile asportare completamente placche ad anello,

o che arrivavano ad interessare l’apice di entrambi i corpi cavernosi

e, in casi estremi, perfino il setto intercavernoso.

E’ naturalmente necessaria una estrema delicatezza durante la manovra di scollamento del tessuto patologico, al fine di non ledere il tessuto erettile e le arterie cavernose.

Per quanto riguarda la scelta dell’innesto, anche in questo caso numerosi sono stati i materiali, sperimentati nel corso degli ultimi 30 anni: materiali sintetici (Gore-tex, Dacron, Silastic) (Wise, 1987- Lowe, 1982- Yeates, 1988), Liodura (Kelami, 1977), Derma autologo (Devine-Horton, 1974), Allo-Derm, Tutoplast (Hellstrom, 2000), Pelvicol (Lloyd, 2000), Surgisis (Knoll, 2001), Vena safena ( Sachse, 1976), Vena dorsale profonda del pene ( Lue, 1993), Tunica vaginalis (Das, 1980), Lembo vascolarizzato di prepuzio (Krishnamurti, 1995), Fascia temporoparietale (Stefanovich, 1992).

La vasta esperienza maturata dalla Scuola del prof. Austoni, ha dimostrato come il derma presenti molte caratteristiche (capacità di istotrasformazione, elasticità e congruità di spessore) che lo rendono un materiale sotto molti aspetti “ideale” per sostituire l’albuginea asportata.

Uno svantaggio legato dall’uso del derma è costituito da una certa complessità chirurgica nel prelievo e dall’intervallo di 6-18 mesi, necessario per la completa isto-trasformazione dell’innesto. Nei primi mesi post-operatori si registra infatti una reattività fibroso-cicatriziale spesso molto importante. Il prelievo deve avvenire in zona glabra e la sua superficie deve essere almeno di un terzo superiore a quella della placca asportata. Prima dell’innesto il derma deve essere accuratamente preparato, liberandolo dal tessuto cellulare grasso.

Negli anni più recenti, si è quindi privilegiato l’impiego degli innesti venosi, in quanto garantiscono un minor rischio di infezione rispetto a quelli dermici e una pressoché assente reazione fibrotica locale. Quest’ultimo fenomeno è forse da ascriversi alla capacità dell’ endotelio venoso di secernere ossido nitrico (NO). La vena safena è preferibile per ricostruire ampie superfici, mentre per aree più modeste si può utilizzare anche la vena tibiale inferiore.

Naturalmente iin caso di asportazione completa della placca, l’area da coprire con l’innesto risulterà molto più ampia che nel caso delle semplici incisioni.

Nel caso si utilizzi la safena quale materiale di copertura, sarà necessario suturare tra loro più strisce di vena fino a realizzare un “patchwork” di dimen-sioni adatte all’innesto.

Per quanto concerne le possibili complicanze legate a questa tecnica, la nostra esperienza (oltre 500 pazienti operati) ci ha permesso di rilevare due principali fenomeni:

• presenza di incurvamento recidivo o di retrazione (27{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} con utilizzo del derma – 21{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} con utilizzo della vena safena)
• insorgenza di un deficit dell’ erezione che si manifesta con una diminuita rigidità dei corpi cavernosi (24{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} con derma – 15{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} con safena).

Per quanto riguarda l’ incurvamento , esso può dipendere dalla retrazione cicatriziale dell’ innesto oppure da una vera recidiva della malattia.

Nel primo caso si tratta di una deviazione peniena la cui gravità è in genere legata alla reattività cicatriziale individuale, e perciò imprevedibile, ma che può talvolta essere conseguenza di una insufficiente dimensione dell’ innesto.

Nella minoranza dei casi l’incurvamento post-operatorio rappresenta invece il segnale di una vera recidiva della malattia; generalmente ciò consegue ad una mancata “radicalità” chirurgica, cioè l’incompleta asportazione della malattia.

Non è comunque da escludere la possibilità di insorgenza “ex novo” della malattia. In ogni caso, il paziente deve sapere che un eventuale modesto incurvamento penieno che insorga a breve distanza dall’ intervento, non rappresenta necessariamente una recidiva della malattia di La Peyronie ma, nella vasta maggioranza dei casi, è l’espressione di una reazione cicatriziale dell’innesto e, come tale, del tutto priva di caratteristiche di evolutività.

Per ridurre al minimo questo rischio, si raccomanda comunque di effettuare un prelievo di derma che garantisca un’ area di innesto almeno di un terzo superiore a quella occupata dalla placca fibrotica escissa. Un ciclo di terapia cortisonica a basso dosaggio a partire dalla ventesima giornata post-operatoria aiuterà a prevenire una eccessiva reazione infiammatoria.

Per quanto riguarda il problema dell’ impotenza post-chirurgica va anzitutto ricordato come frequentemente il paziente operato tenda a sottovalutare la situazione pre-esistente e, talvolta inconsciamente, attribuisce all’intervento la responsabilità di un deficit già presente in epoca pre-operatoria

E’ indispensabile, come detto, effettuare una accurato studio funzionale pre-operatorio (N.P.T., Eco-Doppler): solo così il chirurgo sarà in grado di pianini-care la più indicata strategia chirurgica.

Una reale impotenza post-operatoria, nel caso di un intervento di questo tipo, può peraltro manifestarsi come conseguenza di tre principali fattori:

• Stress psicologico post-chirurgico
• Fibrosi del tessuto erettile
• Ipoestesia del glande

Nella nostra esperienza, in oltre il 35{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi, abbiamo riscontrato una forte componente psicogena da stress post-operatorio con conseguente ipertono adrenergico e vasocostrizione periferica. In questi casi abbiamo trovato di grande utilità avvalerci di una collaborazione specialistica sessuologica, per una terapia psico-comportamentale che integri il consueto trattamento riabilitativo vascolare.

Nei casi di deficit organico, esso si configura generalmente con sindrome da incompetenza caverno-occlusiva (erezione instabile, fugace). Abbiamo osservato come l’estensione dell’area di tessuto asportato fosse un punto chiave nel determinare questa complicanza: maggior tessuto asportato= maggior rischio di disfunzione erettiva post-operatoria. Ulteriore fattore di grande importanza, la scelta del materiale per l’innesto: le vene, come abbiamo visto, sembrano offrire le maggiori garanzie in questo senso.

In una piccola quota di pazienti è stato possibile riconoscere un difetto di afflusso arterioso ; in questo caso due sono i sintomi:

• il “glande freddo” o poco sensibile, espressione di sofferenza delle arterie dorsali del pene e dei nervi che decorrono nel fascio vascolo-nervoso dorsale
• una vera e propria insufficienza erettile con incapacità ad ottenere la rigidità cavernosa, conseguenza di danno alle arterie cavernose durante la fase di resezione del setto intercavernoso (estremamente raro).

Concludendo, possiamo affermare che l’escissione completa della placca con innesto di copertura rappresenta una possibile opzione terapeutica in casi estremamente selezionati di IPP, a condizione che venga eseguita in Centri di eccellenza che abbiano acquisito grande esperienza in questo particolare settore della chirurgia ricostruttiva genitale.

Una revisione critica dell’esperienza personale maturata in oltre 20 anni di chirurgia della Malattia di La Peyronie, nonchè l’analisi dei risultati pubblicati in letteratura, ci ha aiutato a comprendere come tutte le metodiche che preve-dessero la chirurgia di placca con innesti di sostituzione (soprattutto le escissioni complete ma anche le incisioni) presentassero un limite di grande importanza per il paziente, ossia la scadente estensibilità del pene durante l’erezione. L’escissione e, in misura minore, l’incisione della placca fibrosa, comportano comunque l’apposizione di un innesto che, in quanto tale, va inevi-tabilmente incontro ad un processo di attecchimento con evoluzione cicatriziale-retrante. Non esiste infatti in natura un processo di attecchimento che produca tessuto elastico. Qualsiasi materiale biologico sia stato utilizzato per l’innesto, si assisterà nel tempo, ad una complessiva perdita di elasticità con conseguente insufficiente estensibilità del pene durante l’erezione.

A tutto ciò si aggiunge, come già accennato, il problema dell’attecchimento dell’innesto che avviene con il pene in condizione di riposo, cioè flaccido: l’innesto si adatterà alle dimensioni del pene retratto e, una volta perse le proprie caratteristiche di elasticità, si opporrà all’estensione del pene durante l’erezione.

LA NUVA TECNICA DEL PROF.AUSTONI:

“Corporoplastica di allungamento su tutori endocavernosi soffici a spinta assiale, con  incisione albuginea di rilassamento Ee graft safenico”

Questa tecnica prevede, come primo tempo operatorio, l’impianto all’interno dei corpi cavernosi di 2 cilindri di silicone inerte, di piccolo calibro e di consi-stenza estremamente soffice, in grado però di esercitare un’azione tensiva in senso assiale (ossia una sorta di spinta longitudinale).

La lunghezza dei due cilindri, o tutori, deve tale che una volta inseriti all’interno dei corpi cavernosi, evidenzino con la loro spinta assiale (longitudinale) la curvatura del pene, determinata dalla placca che non può estendersi.

Così, una volta isolata la placca fibrosa dalle strutture nervose e vascolari sovrastanti, questi tutori interni faranno da guida all’incisione trasversale di rilassamento che verrà eseguita in modo mirato in corrispondenza della maggior curvatura.

Ad incisione ultimata, si otterrà un immediato effetto di rilas-samento e di allungamento (mediamente 1,5 cm ) con completo raddrizza- mento del pene.

L’intervento viene a questo punto completato dall’innesto di vena safena a copertura dell’incisione.

La tecnica è applicabile ad ogni tipo di curvatura o retrazione

Il punto chiave della tecnica è rappresentato dalla duplice azione svolta dal tutore endocavernoso:

• espansore tissutale che consente all’innesto di attecchire “in estensione” impedendone nel tempo ogni possibile retrazione.

Il pene riacquista le proprie dimensioni originali e soprattutto, le mantiene nel tempo.

• sostegno per l’erezione : non si tratta di protesi peniene in grado di sostituire la funzione erettiva (e per questo la tecnica non è applicabile ai pazienti affetti da disfunzione erettile severa) ma risultano ideali per integrare la residua capacità erettiva dei corpi cavernosi. La manovra di impianto di questi tutori di piccolo calibro viene eseguita in modo mini-invasivo,

risparmiando il tessuto erettile, che così mantiene una propria capacità di inturgidirsi di sangue sotto stimolo erotico. Il pene, che risulterà disteso anche in condizioni di riposo, a seguito dello stimolo erotico aumenterà il proprio diametro e volume consentendo un’attività sessuale molto naturale.

Allo stesso tempo, i tutori garantiranno al paziente una più agevole e sicura ripresa dell’attività penetrativa. La pre-senza di erezione “complementare” ai tutori, è facilmente verificabile effet-tuando una iniezione intracavernosa di farmaco vaso attivo

ed eseguendo una RMN del pene, prima e dopo l’iniezione.

Una ulteriore dimostrazione della normale attività erettile spontanea, ci è fornita dai controlli computerizzati delle erezioni spontanee notturne, che abbiamo eseguito nei primi pazienti operati.

I risultati, in oltre 200 pazienti operati dal 1997, sono stati eccellenti con un allungamento medio del pene di 1,5 cm , che si è mantenuto ai controlli a distanza. Tutti i pazienti hanno conservato la propria capacità penetrativa e ad una indagine telefonica condotta a distanza di almeno 1 anno dall’intervento si sono dichiarati soddisfatti dell’intervento nel 95{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi.

Non si sono verificate severe complicanze post-operatorie: in soli 9 casi è stato necessaria una revisione della circoncisione per un edema locale ed in 6 casi la terapia antibiotica post-operatoria è stata prolungata a causa di una lieve infezione superficiale.

Il successo dela corporoplastica sec.AUSTONI è giustificato dal fatto che essa riesce a soddisfare pienamente le tre principali richieste del paziente affetto da IPP:

• il raddrizzamento del pene
• il recupero delle dimensioni originali del pene
• la conservazione dell’attività sessuale penetrativa

Impianto protesico di tipo idraulico o malleabile

L’impianto protesico si rende necessario quando la Malattia di La Peyronie si associ a un deficit erettile severo. In passato, sono state molto utilizzate le protesi semirigide (o malleabili) poichè esse garantivano un valido sostegno al pene ed al tempo stesso si opponevano alla evoluzione fibrosa detraente della malattia. Le soddisfazione post-operatoria dei pazienti si è peraltro rivelata scadente in vari studi retrospettivi effettuati (il pene rimane costantemente semirigido e non varia il proprio volume sotto stimolo sessuale).

Per questo, le protesi idrauliche tri-componenti stanno progressivamente sostituendo quelle malleabili, pur ostacolate dai costi molto elevati.

Indispensabile, al termine dell’impianto, verificare il grado di incurvamento che si manifesta ad impianto attivato: in caso persista un grado di curvatura importante, sarà possibile procedere (come nel caso della tecnica con i tutori soffici) all’incisione o all’asportazione della placca con successivi innesti di copertura (venosi, dermici, silastic). In questi casi, sarà però indispensabile mantenere l’impianto costantemente attivato (cioè con i cilindri gonfi) per il primo mese post-operatorio, per evitare che l’innesto attecchisca e si adatti al pene flaccido e retratto.

Un’alternativa, attuabile solo in caso di impianto idraulico, è rappresentata dalla manovra resa popolare da Steve K. Wilson, ossia la “frattura” della plac-ca. Ciò si ottiene esercitando una energica controflessione del pene al termine dell’impianto, con cilindri idraulici completamente attivati e blocco di sicurezza sui tubi di raccordo alla pompa (per evitare il rischio di danneggiarne la valvola). Questa manovra, alquanto traumatica, consente, in caso di successo un soddisfacente raddrizzamento del pene ma non ne permette alcun allungamento.

Conclusioni

PROTOCOLLODELCENTRO DI UROANDROLOGIA UROLAB:

TERAPIA FARMACOLOGICA ORALE (azione antiinfiammatoria ):

(ogni giorno per almeno 3 mesi)

Vit. E , 300 mg, due volte al dì

Tamoxifene , 20 mg, due volte al dì

TERAPIA CHIRURGICA (in caso di difficoltà nei rapporti sessuali)

• Pz giovane (< 50 aa) con funzione erettile perfetta:

chirurgia di placca + intenso protocollo farmaco-fisico post-operatorio

• Pz giovane (< 50 aa) con iniziale deficit erettile
• Pz > 50 aa con funzione erettile conservata o parzialmente deficitaria:

Corporoplastica di allungamento sulla guida di tutori endocavernosi soffici a spinta assiale, con singola incisione albuginea di rilassamento e innesto di vena safena

• Pz con disfunzione erettile severa:

Impianto protesico idraulico tricomponente con eventuale chirurgia di placca