La rivascolarizzazione del pene è un intervento di microchirurgia vascolare che porta sangue arterioso alle arterie peniene attraverso un’anastomosi confezionata con un’arteria addominale. Nata alla fine degli anni Settanta come risposta chirurgica all’impotenza, oggi ha un bacino di candidati molto ristretto: non perché la tecnica sia peggiorata, ma perché si è capito quanto di rado la causa della disfunzione erettile sia davvero un deficit di afflusso arterioso isolato.
Chi è candidato e chi non lo è
L’intervento si rivolge tipicamente a un uomo giovane, senza fattori di rischio cardiovascolare sistemici, con un deficit arterioso documentato e circoscritto — nella pratica, un’arteriopatia post-traumatica del distretto pelvico o perineale, per esempio dopo frattura del bacino o trauma da sella. In questi casi il tessuto erettile è sano e manca soltanto la portata ematica.
Fuori da questo quadro la rivascolarizzazione non è la risposta giusta. Nel paziente diabetico, nel fumatore di lunga data, nell’uomo con aterosclerosi diffusa o con danno strutturale del tessuto cavernoso il problema non è il tubo che porta il sangue, ed è su quel terreno che gli interventi di questo tipo hanno storicamente dato i risultati peggiori. La stessa cosa vale quando la componente prevalente è neurologica, ormonale o psicogena: in questi casi le strade sono la terapia medica, la riabilitazione erettile o, nelle forme severe e refrattarie, la protesi peniena.
Tre generazioni di tecnica, e perché due sono state abbandonate
La prima generazione lavorava sugli shunt diretti fra un’arteria di grosso calibro e i corpi cavernosi. Il by-pass femoro-cavernoso transafena, eseguito per la prima volta in Italia nel 1981 alla Clinica S. Maria di Busto Arsizio, appartiene a questa fase. Il limite è emodinamico e non tecnico: una pressione continuamente elevata dentro i corpi cavernosi, non più modulata dai meccanismi neuro-vascolari, produce uno stato di tumescenza permanente che non dà un’erezione utile e danneggia in modo irreversibile il tessuto erettile. A questo si aggiungeva la frequente trombosi dell’anastomosi.
La seconda generazione, l’arterializzazione della vena dorsale profonda proposta da Virag, si diffuse rapidamente perché tecnicamente più semplice. Il prezzo è il flusso retrogrado: il glande riceve un’ipervascolarizzazione contro-corrente, con rischio di necrosi glandulare. È la complicanza che ne ha ridimensionato l’uso.
La terza generazione sposta il modello su quello delle coronarie: un vero by-pass arterioso, con l’arteria epigastrica dell’addome anastomizzata per via microchirurgica all’arteria dorsale del pene. È la tecnica epigastro-dorsale descritta da Michal, sulla quale la scuola milanese ha costruito due varianti pubblicate: il by-pass epigastro-dorsale ortoflusso termino-terminale del 1982 e la doppia anastomosi epigastro-dorsale orto- e anti-flusso, che impiega entrambe le arterie epigastriche per aumentare la portata disponibile alle arterie peniene.
Come si svolge
L’accesso è duplice: una via addominale bassa per isolare l’arteria epigastrica inferiore mantenendone l’integrità e la lunghezza, e una via infrapubica o peno-scrotale per raggiungere l’arteria dorsale del pene. L’anastomosi si confeziona sotto ingrandimento ottico con punti staccati di filo 9/0 o 10/0. La riuscita si gioca quasi tutta su due variabili: la qualità del vaso ricevente, che va valutata prima con eco-color-Doppler dinamico e arteriografia selettiva, e la pervieità dell’anastomosi nelle settimane successive, motivo per cui il protocollo post-operatorio prevede antiaggregazione.
Che cosa aspettarsi
Il risultato non è immediato né garantito: il miglioramento dei parametri emodinamici si valuta a distanza di mesi, e l’intervento non modifica una componente veno-occlusiva coesistente. Per questa ragione la selezione preoperatoria pesa più della tecnica: un candidato scelto male rende inefficace anche un’anastomosi perfetta, mentre nel candidato giusto la rivascolarizzazione resta l’unica opzione che restituisce una funzione spontanea invece di sostituirla.
Il quadro storico completo delle metodiche vascolari, con le immagini degli interventi, è nella pagina Chirurgia vascolare del pene.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health — il posto della chirurgia vascolare nella disfunzione erettile