Ricostruire un serbatoio vescicale dopo l’asportazione della vescica per tumore è chirurgia maggiore nel senso pieno del termine: intervento lungo, con più tempi anastomotici e un corredo di complicanze possibili che va dichiarato prima, non spiegato dopo. La tecnica messa a punto dal Prof. Austoni e dalla sua Scuola nasce da vent’anni di esperienza con le metodiche apprese dal suo maestro, il Prof. Pisani, rielaborate alla luce di quanto veniva pubblicato dall’urologia internazionale.
Il principio: semplificare i passaggi critici
L’obiettivo dichiarato della metodica è la semplificazione. Il nuovo reservoir ileale viene confezionato con configurazione verticale allungata, perché scenda agevolmente nello scavo pelvico fino all’uretra residua: è esattamente il passaggio in cui le ricostruzioni sferiche classiche mettono in tensione l’anastomosi uretro-ileale, e la tensione è il principale fattore di fistola e di stenosi.
Alla metodica originale si associano elementi tecnici mutuati dalla Scuola di Amburgo del Prof. Schreiter — la cistectomia extraperitoneale digitoclasica e l’uso delle suturatrici meccaniche sull’intestino — e strumenti nuovi, in primo luogo il bisturi a ultrasuoni. L’intervento, denominato neovescica ileale milanese dopo cistectomia extraperitoneale con Ultracision, si completa così in tempi più brevi, sotto le tre ore, con ridotto rischio emorragico e minore morbilità.
Perché extraperitoneale
Condurre la cistectomia per via extraperitoneale significa non aprire la cavità addominale più del necessario. La ricaduta pratica riguarda la ripresa della funzione intestinale e il rischio di complicanze settiche: l’ileo post-operatorio è la complicanza che più spesso allunga la degenza dopo una derivazione urinaria, e ogni elemento tecnico che lo riduce vale più di una rifinitura estetica.
Chi è candidato
La neovescica ortotopica non è per tutti i pazienti sottoposti a cistectomia. Servono uretra indenne da malattia, funzione renale conservata, autonomia sufficiente a gestire l’autocateterismo nel caso serva, e una motivazione realistica: il serbatoio ileale non ha la sensibilità della vescica nativa e la minzione si impara. Quando questi requisiti mancano restano le derivazioni alternative — condotto ileale, ureterocutaneostomia — confrontate in ricostruzione delle vie urinarie dopo cistectomia.
Il decorso e il recupero della continenza
Nel post-operatorio restano in sede i cateteri ureterali e il catetere vescicale, rimossi in sequenza dopo il controllo radiologico della tenuta dell’anastomosi. Il serbatoio va educato: lavaggi per rimuovere il muco prodotto dall’ileo, svuotamenti a orario, progressivo aumento della capacità. La continenza diurna si recupera prima di quella notturna, che richiede in genere settimane e il ricorso programmato alla sveglia. È la parte del percorso che il paziente deve conoscere prima di scegliere la neovescica: la qualità del risultato dipende tanto dall’intervento quanto dalla disciplina dei primi mesi.
Controlli nel tempo
Il follow-up segue due binari paralleli: oncologico, con imaging e citologia secondo lo stadio del tumore trattato, e funzionale, con controllo del residuo post-minzionale, della funzione renale e dell’equilibrio acido-base, che una superficie intestinale a contatto con l’urina può alterare. Le indicazioni oncologiche all’intervento sono descritte in terapia del tumore della vescica, l’inquadramento generale in uro-oncologia: tumori urologici e terapia.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer — cistectomia e derivazioni urinarie nelle raccomandazioni attuali