Terapia del tumore della vescica

L’incidenza del cancro vescicale è in costante aumento nei paesi Occidentali. Circa il 75-85% dei pazienti presenta alla diagnosi una malattia di tipo superficiale, vale a dire estesa ad un sottile strato interno della parete vescicole. Il restante 15-25% dei casi presenta una maggiore invasione dello spessore della parete vescicole, spesso con interessamento metastatico dei linfonodi.

Tassi di mortalità per 100.000 ab. in Italia nel 1998.

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Classificazione.

Circa il 90% dei tumori vescicali sono costituiti da Carcinomi a Cellule Transizionali – CCT.

La classificazione dei CCT in forme superficiali o infiltranti dipende dalle caratteristiche evidenziate con valutazione endoscopica, esame istologico dei prelievi eseguiti in corso di resezione endoscopica ( Resezione Trans Uretrale Vescicale – TURV), esami diagnostici strumentali quali Ecografia o TAC.

Possiamo distinguere forme a sviluppo vegetante di tipo papillare all’interno del lume vescicale e forme a sviluppo sessile di tipo nodulare ulcerativo nel contesto della parete vescicale e caratterizzate da una prognosi peggiore.

I tumori vescicali oltre che per la più o meno estesa invasione della parete vescicale possono essere classificati in base al grado di malignità delle lesioni.

Esiste infine una varietà di tumore della vescica definito Carcinoma In Situ – CIS caratterizzato da lesioni piatte di alta malignità a crescita superficiale, ma con alto potenziale biologico, vale a dire dotate di grande capacità di evoluzione peggiorativa.

Classificazione TNM

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Fattori di rischio.

Il carcinoma della vescica è uno dei pochi tumori per i quali sono stati idenficati i fattori eziologici: risulta così possibile perseguire una azione preventiva. Si tratta in genere di sostanze eliminate con le urine, il cui contatto con la mucosa vescicale esercita su di essa una azione cancerogena, spesso manifesta nel corso di molti anni.

• Fumo di sigaretta (beta 2 naftilamina e metaboliti del triptofano)
• Sostanze chimiche industriali (amine aromatiche, gas di combustione, benzidina)
• Infezioni croniche delle vie urinarie (nitrati>nitriti>pH acido>nitrosamine)
• Dieta (nitrati-nitriti > flora batterica intestinale)
• Farmaci (abuso di analgesici con la struttura chimica simile a quella dei coloranti anilinici: Fenacetina).
• Fattori promotori (saccarina e ciclammato)
• Fattori ereditari (autosomico dominante – multifattoriale)

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Sintomi e Diagnosi.

Sintomi.

Il riconoscimento precoce di eventuali sintomi rappresenta lo strumento fondamentale per garantire una migliore evoluzione della malattia.

Per quanto non costituisca un sintomo specifico di tumore vescicale, la presenza di sangue nelle urine – Ematuria – ne rappresenta il sintomo certamente più comune.

L’intensità dell’ematuria non è proporzionale alla estensione della eventuale lesione tumorale presente in vescica, infatti talora la presenza del sangue viene identificata solo all’esame delle urine.

Poiché l’ematuria non rappresenta un sintomo specifico di tumore vescicale, è opportuno che le successive indagini prendano in considerazione altre patologie potenzialmente coinvolte nella comparsa di questo sintomo (calcolosi delle vie urinarie, infezioni batteriche, malattie prostatiche o renali).

Nel 10-15% dei casi possono essere presenti sintomi irritativi vescicali quali: minzioni frequenti e fastidiose, urgenza minzionale. Tali sintomi sono peraltro tipici delle infezioni delle vie urinarie: l’assenza di batteri all’urinocoltura con sintomatologia minzionale persistente deve pertanto essere indagata con esami più approfonditi.

In caso di cancro della vescica infiltrante in profondità nello spessore della vescica possono essere presenti sintomi derivanti dall’estensione della malattia agli sbocchi ureterali (ristagno di urina nei reni e insufficienza renale), al canale uretrale (difficoltà minzionale da ostruzione), ad organi contigui (dolore pelvico, ecc..).

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Esame fisico.

L’esplorazione rettale o vaginale con palpazione bimanuale permette di evidenziare la presenza di una massa pelvica in pazienti con tumori vescicali localmente avanzati.

Nella maggioranza dei casi, tuttavia, i tumori sono superficiali e pertanto non evidenziabili con questa modalità di esame.

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Diagnosi strumentale per immagini.

Urografia endovenosa con mezzo di contrasto iodato : l’esame prevede l’esecuzione di una serie di radiografie dopo infusione endovenosa di mezzo di contrasto, così da evidenziare le urine (che appariranno bianche) lungo il decorso delle vie urinarie, dai reni alla vescica. Eventuali tumori o lesioni patologiche saranno identificate come aree di alterata distribuzione delle urine contrastate.

Ecografia dell’apparato urinario: costituisce la metodica diagnostica per immagini di prima battuta, di basso costo, che non richiede la somministrazione di sostanze di contrasto cui alcuni pazienti possono essere allergici. Risulta particolarmente utile nell’identificare la presenza di masse patologiche renali, di segni di ritenzione su base ostruttiva delle urine, come accade anche in presenza di tumori invasivi della vescica, ed infine di tumori della vescica anche di piccole dimensioni (non inferiori a 0.5 mm di diametro).

Tomografia Assiale Computerizzata – TAC: utile, in presenza di tumori invasivi, per la ricerca di eventuali metastasi epatiche o dei linfonodi pelvici e addominali quando questi risultino ingrossati. Viceversa la metodica non è sufficientemente sensibile per identificare la presenza di metastasi linfonodali microscopiche.

Scintigrafia ossea: in presenza di tumori infiltranti e di sintomi ossei dolorosi con alterazione dei livelli di fosfatasi alcalina nel sangue, permette di evidenziare eventuali metastasi ossee.

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Citologia urinaria.

L’esame delle urine per ricercare cellule cancerose esfoliate dalla superficie del tumore, risulta di particolare utilità nell’identificare la presenza di tumori di alto grado di malignità o di CIS. I campioni di urina dovrebbero essere raccolti dopo una adeguata idratazione del paziente al fine di migliorare la rappresentatività del campione di urine in studio.

Anche in assenza di lesioni documentabili con le indagini diagnostiche per immagini, il riscontro di cellule neoplastiche nei campioni urinari rappresenta un chiaro indizio di cancro delle vie urinarie.

Non tutte le alterazioni identificate nelle cellule urinarie sono interpretabili con certezza come riferibili a tumore. In alcuni casi possono verificarsi alterazioni su base infiammatoria.

Inoltre tumori con basso grado di malignità spesso non sono riconoscibili per alterazioni citologiche urinarie.

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Diagnosi endoscopica

La diagnosi di cancro della vescica si avvale soprattutto dell’identificazione endoscopica durante la cistoscopia di eteroformazioni vescicali e del successvo esame microscopico del materiale resecato in corso di TUR vescicale

Queste procedure vengono condotte con attrezzature di ultima generazione video-assistite, in grado di permettere l’esecuzione dei diversi passaggi diagnostici e terapeutici in condizioni di massima sicurezza per il paziente e con le migliori garanzie di qualità dei prelievi tissutali.

Nel corso delle procedure vengono registrati e fotografati i passaggi più significativi al fine di documentare le caratteristiche iniziali delle alterazioni identificate all’interno della vescica ed i risultati finali.

Cistoscopia.

La cistoscopia viene condotta utilizzando uno strumento sottile a forma di tubo, simile ad un catetere, dotato di fibre ottiche ed in grado di permettere, una volta introdotto in vescica attraverso l’uretra, la visione delle pareti interne della vescica. L’esame non richiede anestesia.

TUR vescicale

Una volta identificata la lesione si procederà alla sua resezione utilizzando uno strumento chiamato resettore, molto simile al cistoscopio, dotato di una piccola ansa in grado di tagliare piccoli strati di tessuto da inviare all’esame istologico per definire la natura ed il livello di infiltrazione della lesione nel contesto della parete vescicale. La procedura può essere condotta in anestesia locoregionale spinale oppure in anestesia generale.

Il prelievo ottenuto deve essere costituito dai diversi strati della parete vescicale al fine di consentire una esatta determinazione dell’estensione della malattia.

Nel corso della seduta endoscopica, sarà possibile sfruttare l’anestesia del paziente per effettuare una palpazione bimanuale trans-rettale o trans-vaginale al fine di identificare eventuali masse pelviche ed il loro stato di fissità ai tessuti contigui, condizione questa, tipica dei tumori infiltranti.

In presenza di lesioni superficiali, la metodica risulta non solo diagnostica ma anche terapeutica.

Nei casi in cui al riscontro citologico di cellule cancerose nelle urine, non facesse riscontro la presenza di lesioni evidenziabili all’esame endoscopico, sarà possibile effettuare prelievi casuali (a random) nei diversi distretti della parete vescicale.

La procedura si conclude con il posizionamento di un catetere vescicale per almeno 24 ore e richiede un ricovero di 2/3 giorni.

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Terapia

La fase diagnostica operativa della video-TUR vescicale, fornisce preziose informazioni sulla natura della lesione vescicale, l’estensione ed il grado di malignità del tumore, rappresentando una parte fondamentale della Stadiazione della malattia.

La Stadiazione fornisce lo strumento essenziale per determinare la prognosi nel singolo caso.

Allo stesso tempo la TUR vescicale costituisce la prima tappa del percorso terapeutico: infatti lesioni superficiali possono essere interamente rimosse nel corso della procedura.

Il trattamento del cancro vescicale dipende fondamentalmente dalla presenza o meno di tre condizioni:

• superficialità delle lesioni
• alterazioni compatibili con carcinoma in situ – CIS
• invasività delle lesioni

a) Gli obiettivi del trattamento in questi casi sono rappresentati oltre che dall’eradicazione delle lesioni, dalla prevenzione delle recidive e della progressione della malattia verso forme invasive. In caso di recidiva il trattamento prevede una nuova seduta endoscopica di videoTUR.

Il rischio di progressione è basso nella maggioranza dei casi, ma raggiunge il 50% dei casi in presenza di lesioni con alto grado di malignità al momento della diagnosi.

La prognosi dipende anche da altri fattori quali il numero e la grandezza delle lesioni, e in caso di lesioni recidive, l’indice di recidivanza.

Tutti questi elementi permettono di identificare 3 categorie di rischio (basso – intermedio – alto) per le quali è possibile istituire specifici protocolli di terapia endocavitaria post TUR.

Questi protocolli prevedono l’istillazione all’interno della vescica, mediante posizionamento di un sottile catetere uretrale, di sostanze in grado di ridurre la tendenza alla recidiva o progressione della malattia. Tali sostanze vengono lasciate in vescica per 1 – 2 ore.

I farmaci usualmente utilizzati per le istillazioni vescicali appartengono a due tipologie :

• chemioterapici (mitomycina, epirubicina, doxorubicina)
• BCG (bacillo di Calmette e Garin) che sembrerebbe indurre una reazione immunitaria locale in grado di migliorare la difesa anticorpale nei confronti delle cellule neoplastiche.

Il numero delle istillazioni dipende dalla categoria di rischio del tumore, e può variare dalla singola istillazione entro 6 ore dalla procedura di resezione endoscopica (chemioterapici), alla somministrazione di cicli settimanali della durata di 4 – 8 settimane con eventuali istillazioni di mantenimento nei mesi successivi (chemioterapici, BCG).

In caso di recidiva, dopo la resezione endoscopica, lo schema di instillazioni ricomincia, eventualmente cambiando il farmaco utilizzato, se l’andamento della malattia lo richiede.

b) Il trattamento attualmente ritenuto più efficace in presenza di CIS è costituito da cicli di istillazioni endovescicali con BCG, a seguito dei quali sono state ottenute percentuali di remissione della malattia in oltre il 70% dei casi. In caso di persistenza della malattia dopo ripetuti cicli di terapia di mantenimento con BCG, il trattamento risolutivo è rappresentato dalla cistectomia data la prevedibile evoluzione aggressiva della malattia.

Analoghe considerazioni possono essere fatte per tumori superficiali di alto grado di malignità per i quali è prevedibile un andamento in progressione tale da indurre numerosi ricercatori a proporre la cistectomia precoce quale opzione terapeutica di scelta. Va tuttavia segnalato che alcune casistiche dimostrano come in questi casi, fino al 50% delle vesciche possa essere conservato con procedimenti endoscopici di resezione radicali e trattamenti endocavitari vescicali con chemioterapici o BCG.

c)  LA CISTECTOMIA RADICALE

La cistectomia radicale rappresenta il “gold standard” vale a dire la metodica in assoluto migliore e di riferimento per il trattamento delle forme di cancro infiltranti lo strato muscolare della parete vescicale. Come precedentemente descritto altre indicazioni all’intervento sono rappresentate da lesioni di alto grado seppur superficiali e dalla presenza di carcinoma in situ non responsivo alla terapia endocavitaria con BCG. Infine la cistectomia può essere praticata con intento di “salvataggio” in presenza di recidiva neoplastica nei casi già sottoposti a terapie conservative quali la radioterapia, la brachiterapia, la resezione vescicale parziale, la chemioterapia o in presenza di complicanze emorragiche refrattarie a qualsiasi trattamento emostatico.

L’intervento di cistectomia radicale consiste nella rimozione della vescica e del tessuto adiposo ad essa adeso unitamente agli organi vicini quali la prostata e le vescicole seminali nell’uomo e l’utero, annessi e parte anteriore della vagina nella donna. Gli ureteri, sottili canali che trasportano le urine dai reni alla vescica vengono recisi all’imbocco in vescica e collegati o da un ansa intestinale o direttamente alla cute. L’uretra, il canale che veicola le urine dalla vescica all’esterno, viene escissa solo quando infiltrata dal tumore.

A seconda della complessità dell’intervento e del tipo di derivazione all’esterno, la degenza avrà una durata varabile fra gli 8 ed i 15 giorni. La cistectomia tradizionalmente prevede il sacrificio di sottili e delicate strutture che decorrono in stretta contiguità con la base vescicale e la prostata il cui ruolo è quello di veicolare gli impulsi che promuovono l’erezione nell’uomo. Recenti aggiornamenti chirurgici permettono, in selezionate categorie di pazienti, di preservare tali strutture al fine di mantenere una funzione sessuale adeguata.

Durante l’intervento vengono anche rimossi i linfonodi pelvici al fine di verificare l’eventuale presenza di focolai metastatici di malattia e permettere di definire la prognosi del paziente. Alcuni ricercatori peraltro ritengono che entro certi limiti la linfoadenectomia possa avere pure un significato terapeutico di rimozione di possibili focolai tumorali metastatici.

Con il progressivo miglioramento della tecniche chirurgiche, dei procedimenti anestesiologici e dei protocolli di trattamento pre e post-operatorio la mortalità dopo cistectomia radicale è progressivamente diminuita fino a raggiungere livelli variabili fra l’1.2% ed il 3.7% in Europa. Le percentuali di sopravvivenza dopo cinque anni dall’intervento sono strettamente relate allo stadio della malattia, vale a dire all’insieme di informazioni che descrivono l’evoluzione del tumore al momento dell’intervento (estensione locale del tumore, grado di malignità e presenza di metastasi linfonodali analizzate sul pezzo operatorio): esse oscillano fra il 75% per livelli più superficiali di malattia (stadio pT1), al 63% in presenza di invasione dello strato muscolare della vescica (stadio pT2), al 31% per estensione oltre la parete vescicale (stadio pT3) fino al 21% per tumori che invadono organi adiacenti (pT4).

Il tasso complessivo di complicanze si attesta intorno al 25%. Le più frequenti complicanze intraoperatorie sono costituite da emorragie, lesioni accidentali del nervo otturatorio e dell’intestino. Le complicanze postoperatorie possono essere distinte in immediate e tardive (dopo il primo mese). Tra le prime ricordiamo la deiscenza delle suture fra ureteri e neovescica oltre che delle suture di modellamento della neovescica, le infezioni, il reflusso ureterale e la coartazione ureterale.

Altre complicanze immediate sono rappresentate da cedimento delle suture intestinali o alterazioni del transito intestinale nei tratti ricostruiti dopo asportazione dei segmenti utilizzati per la derivazione. Anche la protratta perdita di linfa – linforrea – dopo linfadenctomiacostituisce una possibile complicanza immediata.

Tra le complicanze tardive ricordiamo la rottura del serbatoio vescicole ricostruito, la calcolosi, la coartazione ureterale con retrostasi e il reflusso ureterali (condizioni cui può conseguire insufficienza renale), l’incontinenza o la ritenzione urinaria e disturbi al livello delle stomie cutanee (fori di collegamento del serbatoio urinario alla cute).

LA RICOSTRUZIONE VESCICALE

Una volta rimossa la vescica, se gli ureteri non vengono raccordati alla cute del’addome, è necessario provvedere a ricostruire strutture anatomiche più o meno complesse atte ripristinare le condizioni per consentire alle urine non più raccolte nel serbatoio vescicale di essere emesse all’esterno. Tali strutture,indicate come diversioni urinarie, vengono generalmente realizzate utilizzando specifiche porzioni del tratto gastro-intestinale.

Nel caso sia possibile ricostruire un nuovo serbatoio vescicale da collegare all’uretra, l’intestino utilizzato verrà riconfigurato al fine di garantire il mantenimento di bassi valori pressori al suo interno e l’abolizione della peristalsi al fine di evitare sequele quali la retrostsi di urina e l’incontinenza.

Nei casi in cui la vescica può essere raccordata all’uretra, saranno mantenuti adeguati livelli di continenza, grazie ai fisiologici meccanismi sfinteriali: derivazioni o neovescica ortotopica continente. Nei casi in cui ciò non sia possibile, il nuovo serbatoio vescicale sarà collegato alla cute mediante procedure chirurgiche in grado di mantenere la continenza: in questi casi si renderà necessario provvedere al periodico svuotamento della neo-vescica mediante autocateterismo: tasche continenti cateterizzabili.

Nel corso degli ultimi decenni sono state descritte numerose procedure per la realizzazione chirurgica di derivazioni urinarie continenti. La neo-vescica ricostruita deve permettere di immagazzinare le urine evitando di danneggiare la funzione renale con fenomeni di reflusso retrogrado delle urine. La sensazione di replezione vescicale non viene inizialmente riconosciuta come tale, poiché le afferenze sensoriali del tratto enterico utilizzato per ricostruire la vescica determinano una diversa tipologia di sensazioni. Pertanto specie all’inizio sarà opportuno svuotare la vescica a intervalli regolari. Tale funzione deve essere attivata dall’uso del torchio addominale, essendo la neovescica priva della capacità di evocare la contrazione della sua parete.

Le neovesciche ileali ortotopiche, rappresentano la migliore soluzione dal punto di vista estetico. La nuova vescica viene totalmente ricostruita utilizzando una porzione di ansa intestinale opportunamente riconfigurata in modo da ottenere un serbatoio di capienza adeguata a contenere le urine tra una minzione e l’altra. Il serbatoio così costruito permette di mantenere la continenza urinaria. Essendo connesso direttamente all’uretra permetterà di convogliare le urine all’esterno attraverso le vie naturali, evitando così la creazione di una stomia. Questo tipo di derivazioni garantisce i migliori risultati in termini di qualità della vita e immagine corporea. I pazienti svuotano la vescica mediante la pressione addominale. Talvolta possono verificarsi problemi di svuotamento per i quali si rende necessaria la cateterizzazione intermittente. Una lieve incontinenza urinaria notturna è frequente.

Va pero precisato che La ricostruzione di un serbatoio vescicale con asportazione della vescica per tumore maligno si presenta COMUNQUE  come un intervento complesso di lunga ed elaborata esecuzione, gravato da alcune possibili complicanze.

E’ quello che vien definito un intervento Importante di chirurgia maggiore.

Il prof.Austoni, dopo 20 anni di esperienze con varie tecniche apprese dal suo maestro prof.Pisani, e quindi rielaborate con le esperienze della Urologia Internazionale, ha messo a punto da alcuni anni una metodica che aveve come obbiettivo la semplificazione dell’intervento, e la facilita’ di discesa nello scavo pelvico del nuovo “reservoir”  ILEALE che per questo motivo viene confezionato con configurazione verticale “allungata.

Alla metodica originale ha associato spunti di tecnica appresi presso la Scuola di Hamburgo del prof.SCHREITER (es.la cistectomia extraperitoneale digitoclasica e l’uso delle suturatrici meccaniche per l’intestino), e nuovi strumenti chirurgici come il bisturi ad ultrasuoni.

In questo modo l’intervento, denominato “NEOVESCICA ILEALE MILANESE (sec.Austoni)  DOPO CISTECTOMIA EXTRAPERITONEALE CON ULTRACISION” puo’ decorrere in tempi piu’ brevi (meno di tre ore) e con ridotto rischio emorragico e ridotta morbilita’

ESEMPIO DELLA TECNICA sec.AUSTONI

Metodiche principali di neovescica ortotopica

– La neovescica ileale secondo Camey utilizza un’ansa di ileo di circa 40 cm, che viene separata dal restante tratto intestinale preservando la sua vascolarizzazione. L’ansa viene incisa longitudinalmente, piegata su sé stessa e suturata così sovrapposta, in modo da ottenere un serbatoio privo delle pressioni che sarebbero state indotte dall’attività peristaltica. Gli ureteri possono essere anastomizzati alla neo-vescica anche senza tecnica antireflusso.

• La neovescica ileale secondo Studer prevede l’isolamento di un’ansa ileale vascolarizzata di circa 60 cm. Gli ultimi 40 cm dell’ansa vengono detubulizzati e riconfigurati al fine di ottenere un serbatoio a bassa pressione. La porzione prossimale dell’ansa viene raccordata agli ureteri e, non essendo stata detubulizzata mantiene la fisiologica onda peristaltica, fungendo da meccanismo antireflusso per le urine emesse.
• La neovescica ileale secondo Hautmann prevede l’isolamento di un’ansa ileale vascolarizzata della lunghezza di circa 60-80 cm. L’ansa viene totalmente incisa lungo il margine antimesenterico e riconfigurata a W. Gli ureteri vengono collegati al nuovo serbatoio con tecnica antireflusso. Questa neo-vescica è dotata di una capacità maggiore rispetto alle altre e permette così un ampliamento degli intervalli menzionali.
• La neo vescica ileale tipo Emi-Kock viene ottenuta mediante isolamento di un tratto di circa 45 cm di ileo a 30 cm dalla valvola ileo-ciecale. Il tratto ileale viene detubulizzato e suturato a U, mentre un estremo del segmento ileale viene invaginato al fine di ottenere un meccanismo antireflusso delle urine verso gli ureteri ad esso collegati. Questo tipo di derivazione garantisce una discreta capacità e un efficace meccanismo antireflusso.
• La neovescica ileale padovana (VIP), utilizza un segmento di circa 40 cm di ileo che viene detubulizzato. Creato inferiormente un imbuto per l’anastomosi all’uretra, si procede alla sutura delle restanti porzioni del segmento ileale a U rovesciata, riconfigurando un serbatoio a basse pressioni interne. Gli ureteri vengono collegati con tecnica antireflusso, posizionandoli nella loro sede naturale.

Un altro tipo di derivazioni urinarie continenti è costituito dalle neovesciche ileo-coliche. Il serbatoio viene ottenuto utilizzando un tratto di intestino tenue e crasso (ileo terminale e cieco). Fanno parte di questo gruppo la neovescica ileo-colica tipo Mainz e quella tipo Le Bag. Le neovesciche coliche costituiscono un’ulteriore tipologia di derivazione nella quale il serbatoio è realizzato utilizzando un tratto di intestino crasso (sigma, cieco, colon ascendente, flessura epatica e metà destra del colon) opportunamente riconfigurato al fine di accogliere le urine per poi espellerle con una minzione volontaria periodica.

• Ansa sigmoidea isolata con il suo peduncolo
• vascolare e predisposizione per l’impianto
• degli ureteri

Chiusura della neovescica sigmoidea riconfigurata. Si notino i cateterini ureterali di protezione da mantenere in sede per i primi giorni e la sutura di un’apposita apertura declive del serbatoio con l’uretra

Una soluzione intermedia rispetto a quanto descritto finora è costituita dalla realizzazione di derivazioni urinarie esterne continenti eterotopiche, vale a dire serbatoi connessi direttamente all’esterno senza l’intermediazione dell’uretra ed ubicati in una sede differente da quella fisiologica. In questo caso il serbatoio, ottenuto mediante riconfigurazione dell’ileo (tasca ileale) viene connesso alla parte addominale mediante un piccolo canale opportunamente configurato. L’emissione delle urine viene ottenuta mediante la periodica autocateterizzazione attraverso la piccola stomia da parte del paziente.

La nuova tasca ileale viene raccordata alla parete addominale (ombelico) mediante creazione di un segmento efferente che ne garantisce la continenza.

Queste neovesciche eterotopiche (pouch) possono essere realizzate con differenti procedure (Kock, Indiana, Mainz I – II). Complicanze tardive sono rappresentate da stenosi o ostruzione ureterale, incontinenza, difficoltà alla cateterizzazione e calcolosi urinaria.

L’ureterosigmoistomia costituisce una ulteriore alternativa quando non sia utilizzabile una delle forme di derivazione urinaria continente. Si tratta della prima forma di derivazione urinaria descritta storicamente, abbandonata nel corso degli anni per la frequente comparsa di complicanze, quali alterazioni metaboliche (acidosi ipercloremica da assorbimento), pielonefriti ascendenti, incontinenza notturna.

La tecnica prevede l’apertura del sigma in sede prossimale al retto, la creazione bilaterale di un tunnel sottomucoso e l’alloggiamento in esso dell’uretere omolaterale che viene pertanto anastomizzato alla parete intestinale.

Creazione del tunnel sottomucoso per l’alloggiamento dell’uretere in corso

di realizzazione di una ureterosigmoidostomia

Quando non sia possibile od opportuno ricostruire un serbatoio di raccolta continente delle urine le derivazioni non saranno continenti e l’eliminazione delle urine avverrà con fuoriuscita continua. L’ureteroileocutaneostomia è una derivazione urinaria ottenuta isolando un tratto di intestino connesso da un lato ai due canali ureterali mentre dall’altro la porzione più esterna viene suturata alla cute dell’addome tra l’ombelico e la cresta iliaca. Le urine defluite all’esterno vengono raccolte mediante un sacchetto a tenuta stagna applicato con un’apposita placca adesiva attorno alla stomia. Anche in questo caso, possibili complicanze descritte sono l’insorgenza di infezioni delle vie urinarie, le fistole e la necrosi del tratto di ansa utilizzata come condotto. Più tardivamente possono comparire altre complicanze quali l’insufficienza renale, la stenosi (restringimento) della stomia cutanea, la calcolosi.

Questo tipo di derivazione, rispetto alla più semplice ureterocutaneostomia (vedi sotto), presenta tempi di realizzazione chirurgica maggiori a fronte del vantaggio di possedere un’unica stomia cutanea senza l’onere di cateteri di modellamento a dimora.

URETERO-ILEO-CUTANEO STOMIA

URETERO-CUTANEO STOMIA

Nei casi infine, in cui non sia indicato alcun tipo derivazione urinaria (chirurgia palliativa) trova applicazione l’Ureterocutaneostomia. Questa prevede la sutura dei due condotti ureterali direttamente alla cute, in sede mono o bilaterale. Per quanto si tratti di una tecnica relativamente semplice è comunque gravata da molteplici complicanze quali la necrosi o il distacco dell’estremità ureterale esterna, le infezioni, l’insufficienza renale. Peraltro la zona di passaggio dell’uretere all’interno della parete addominale, nel tempo, può essere progressivamente compressa dalla retrazione della stomia (l’apertura della parete addominale attraversata dall’uretere). Pertanto le uretero-stomie cutanee vengono generalmente protette con il posizionamento a dimora di appositi cateterini ureterali. Le urine verranno raccolte con uno o due sacchetti (sbocco ureterale mono o bilaterale) applicati alla parete addominale con apposite placche.

Tutte le metodiche descritte richiedono una profonda conoscenza ed esperienza delle svariate tecniche chirurgiche descritte e devono essere praticate in strutture specializzate.

La esperienza del Prof. Edoardo Austoni  in questo campo è particolarmente ampia, segnatamente nei settori della chirurgia oncologica e ricostruttiva delle vie urinarie, applicando le più recenti acquisizioni scientifiche non solo in ambito chirurgico ma anche nel delicato periodo post-operatorio con specifici programmi di riabilitazione.

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Radioterapia

La Radioterapia, quale metodica alternative di trattamento del cancro vescicale invasivo è stata applicata in altri Centri sebbene non esistono tuttora studi che ne abbiano confrontato in termini scientificamente controllati la validità in riferimento alla cistectomia radicale. In generale comunque i soggetti potenzialmente suscettibili di tale metodica di trattamento dovrebbero presentare una vescica di normale capacità e non essere stati precedentemente sottoposti a chirurgia pelvica né aver sofferto di infezioni croniche delle vie urinarie, al fine di limitare al massimo l’evoluzione cicatriziale tipica della radioterapia. Secondo alcuni ricercatori le percentuali di controllo locale immediato della malattia con tali metodiche si aggirano intorno all’80% dei casi. La sopravvivenza a lungo termine, oltre i 5 anni, oscilla fra il 20% e l’80% dei casi a seconda del lo stadio iniziale della malattia e delle diverse casistiche: non esistono tuttavia studi che abbiano verificato prospetticamente analisi di confronto diretto con la chirurgia, che resta la procedura di riferimento in questo ambito. Inoltre non sono da trascurare i possibili effetti a lungo termine rappresentati da cistite attinica (caratterizzata dalla coartazione della vescica con perdita della capacità e frequenti crisi emorragiche), proctiti, occlusioni intestinali. Il deficit erettile si verifica nella maggioranza dei casi.

Esistono due tipologie di trattamento radioterapico:

• la Radioterapia esterna che prevede una serie successiva di somministrazioni per un numero approssimativo di 30-40 sedute fino a oltre 68 Gy di quantità complessiva di radiazioni (Gy= unità di misura delle radiazioni).
• la Brachiterapia che prevede l’impianto in soggetti con lesioni tumorali singole di diametro non superiore ai 5 cm di semi radioattivi nel corso di un intervento chirurgico attraverso una piccola breccia praticata nella vescica.

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Chemioterapia

Come precedentemente descritto oltre la metà dei pazienti con malaria invasive dello strato muscolare profondo della vescica, può sviluppare, in genere entro i primi due anni dalla diagnosi, una recidiva di malattia a livello locale o manifestare una metastasi a distanza. In tal senso la possibilità di ostacolare l’evoluzione della malattia mediante somministrazione nel circolo sanguigno di farmaci in grado di inibire l’evoluzione locale e a distanza della malattia appare di primaria importanza. Tali farmaci possono essere somministrati sia prima (terapia neoadiuvante, finalizzata a ridurre l’estensione locale della malattia) che dopo la procedura chirurgica di cistectomia o radioterapia (terapia adiuvante, finalizzata a minimizzare l’insorgenza locale di recidiva e la comparsa di metastasi).

Anche in questo caso l’efficacia della Chemioterapia è direttamente relata allo stadio della malattia, essendo migliori le percentuali di successo nei tumori di basso stadio e bassa malignità rispetto ai casi di malattia invasiva: la sopravvivenza a cinque anni oscilla pertanto rispettivamente dal 75% al 20% dei casi.

In presenza di malattia metastatica i risultati appaiono meno incoraggianti poiché la sopravvivenza media risulta di 13 mesi solo in una percentuale di casi variabile fra il 15% ed il 30% a seconda della localizzazione metastatica.

I protocolli correntemente utilizzati impiegano fondamentalmente due tipologie di associazioni farmacologiche: M-VAC (Methotrexate-Vinblastina-Adriamycina-Cisplatino) efficace ma gravato da numerosi effetti collaterali e più recentemente GC (Gemcitabina + Cisplatino) egualmente efficace, meno tossico e meglio tollerato.

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Monitoraggio post trattamento – Follow-up

Il controllo nel tempo dei pazienti sottoposti a TUR vescicale per cancro della vescica richiede l’esecuzione di ripetute cistoscopie ambulatoriali data la reale possibilità di ricrescita del tumour in caso di asportazione incomplete o di recidiva.

Nel caso in cui la malattia sia caratterizzata da un elevato potenziale biologico di aggressività può comunque rendersi necessaria una nuova seduta bioptica entro il primo mese dalla precedente.

In generale i controlli cistoscopici prevedono una frequenza trimestrale nei primi due anni dopo la TUR, mentre nel terzo anno saranno effettuati ogni quattro mesi, fino al quinto anno ogni sei mesi e successivamente una volta l’anno per almeno 10-12 anni. Di norma con la stessa cadenza temporale vengono effettuati controlli citologici delle urine, per quanto, come noto, essi non siano utili ad evidenziare la presenza di tumori con basso grado di malignità, ma possano far sospettare la presenza di CIS o lesioni di alto grado di malignità.

Ulteriori indagini quali l’urografia, l’ecografia o biopsie della mucosa vescicale saranno effettuate in presenza di riscontri cistoscopici dubbi specie in categorie di pazienti con elevati fattori di rischio.

Nei pazienti portatori di tumori ad elevato potenziale biologico o in quelli già sottoposti a cistectomia radicale per malattia invasiva, il rischio di recidiva locale o progressione metastatica risulta elevato nei primi 24 mesi per poi decrescere progressivamente nel terzo anno. In questi casi l’esecuzione di controlli più estesi mediante l’impiego della TAC total body (encefalo-torace-addome) e alternativamente dell’Ecografia addome + Rx torace permettono di ottenere una diagnosi precoce per avviare eventuali cure di superiore livello.

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Video comunicazioni scientifiche

Le ureteroenteroanastomosi nelle USS bilaterali (10′)

Urinary diversion after cistectomy. Experience with ureterosigmoidostomy, ileal conduit and ileal bladder (9’20”)

Laparoscopic cistectomy and urinary diversion in an animal model (9′)