Vescica

Anatomia umana normale della vescica urinaria

In entrambi i sessi , la vescica urinaria poggia al di sopra della metà anteriore del pavimento pelvico.Il volume della cavita’ occupato dipende dal grado di riempimento della vescica. A piena capacità la vescica assume una forma sferica assumendo un profilo da parallelepipedo mano a amano che si svuota. Si puo’ schematicamente assimilare ad un tetraedro con un angolo anteriore, uno inferiore o caudale e due posterolaterali o dorsolaterali.

L’angolo anteriore e’ posizionato davanti in alto il piano pelvico ed e’ attaccato all’uraco, residuo extraperitoneale embrionale dell’allantoide, fibrotico nella maggior parte dei casi ,ma che talora presenta una cavita’ virtuale per tutta la vita. Questa condizione puo’ rimanere misconosciuta per tutta la vita, fino a quando non si manifesti un fenomeno di ostruzione delle basse vie urinaire.In tale evenienza puo’ configurarsi una perdita di urina dall’ombelico.I due angoli posterolaterali corrispondono ai punti di entrata degli ureteri nella vescica.

L’angolo inferiore corrisponde al collo vescicale nel cui baricentro e’ contenuto il meato uretrale interno.

Gli ultimi 1- 2 cm di uretere sono circondati da fibre muscolari vescicali che si configurano in una rete circolare (di Waldeyer) separate dalla tonaca muscolare ureterale da un sottile strato tissutale connettivale.Tale arrangiamento muscolare consente di mantenere meccanicamente chiuso l’uretere durante la fase di contrazione detrusoriale impedendo il reflusso attivo vescicoureterale.

Quattro angoli delimitano 4 facce:due inferolaterali prospicienti le pareti dello scavo pelvico in modo direttamente proporzionale al grado di riempimento vescicale.La faccia posteriore o base e’ piu’ piccola, come piu’ piccole sono le sue variazioni in funzione del volume di riempimento vescicale.Questa faccia e’ delimitata lateralmente dal punto di entrata in vescica da parte degli ureteri ed inferiormente dalla porzione posteriore del collo vescicale.La faccia superiore o fondo e’ quella che anatomicamente presenta una variazione dei suoi rapporti di contiguità piu’ accentuata, a seconda del grado di riempimento, espandosi progressivamente verso’ l’avanti e verso l’alto.

RELAZIONI DELLA VESCICA FEMMINILE

Nella donna, le faccie inferolaterali vescicali sono quelle in maggior diretto contatto con i muscoli del pavimento pelvico e le pareti pelviche laterali. Queste ultime sono costituite dal muscolo otturatorio interno coperto nella sua porzione mediana dalla fascia otturatoria . Quest’ultima offre l’ancoraggio al muscolo elevatore dell’ano che insieme al coccige formano il pavimento muscolare pelvico. Gli elevatori dell’ano sono ricoperti superiormente da una ulteriore fascia:la fascia pelvica.

Adiacenti alle faccie inferolaterali vescicali sono presenti numerosi nervi a vasi sanguigni. I nervi includono l’otturatorio e parte del plesso pelvico dei nervi simpatici autonomici (o plesso vescicale). I rifornimenti arteriosi di queste facce inferolaterali sono rappresentati dalle arterie vescicali superiori che anteriormente proseguono nelle arterie ombelicali obliterate, dalle arterie otturatorie e dalle arterie vescico vaginali inferiori.

Le vene otturatorio sono vasi ben determinati che ripercorrono il tragitto insieme alle arterie otturatorie.Le vene vescicali invece , formano un plesso perivescicale situato circolarmente intorno alla base vescicale.

I rapporti anatomici per contiguità, posteriormente sono dati dalla cervice uterina e dalla vagina.La porzione di cervice uterina extravaginale appoggia posteriormente alla base vescicale, mentre la parete anteriore vaginale e’ in contatto con la maggior parte della rimanente base vescicale.

I rapporti superiori della vescica femminile sono variabili, in funzione del volume uterino. L’utero non gravida di solito si ripiega in avanti al di sopra della porzione posteriore della faccia vescicale superiore.La restante parte anteriore della faccia superiore vescicale e’ in diretto contatto con le anse intestinali.Quando l’utero e’ retroverso, l’intera faccia vescicale superiore risulta in diretto rapporto con le anse intestinali.

Tra la vescica ed il pube e’ presente tessuto adiposo, i legamenti pubouretrali e pubovescicali e numerose vene :il plesso del Santorini.

Il riempimento vescicale distende la vescica fino a farla venire in stretto rapporto con la parete anteriore addominale, al di sopra della sinfisi pubica.Il peritoneo a questo livello passa dalla parete addominale anteriore sulla faccia superiore vescicale, ma posteriormente si puo’ estendere solo fino all’istmo uterino per risalire lungo il suo versante anteriore ,formando il recesso uterovescicale.

RELAZIONI DELLA VESCICA MASCHILE

Le superfici inferolaterali vescicali sono contigue, nel maschio, al rivestimento fasciale e muscoloaponeurotico in modo analogo.La base o faccia posteriore vescicale e’ in contiguità con le vescicole seminali, le ampolle dei dotti deferenti, il retto, il recesso rettovescicale. Le vescicole seminali e le ampolle referenziali sonon posizionate. Queste strutture sono parzialmente ricoperte dal peritoneo che si prolunga, brevemente dalla superficie postero superiore vescicale alla sua base . Questo peritoneo incappuccia le ampolle referenziali prima di riflettersi posteriormente per costituire il recesso rettovescicale.

La prostata e’ circondata dal plesso venoso periprostatico ed e’ situata inferiormente al collo vescicale.Tra la vescica ed il pube e’ presente uno spazio retropubico contenente grasso ed i legamenti puboprostici e pubovescicali.

Al procedere del suo riempimento la vescica con la sua faccia superiore si eleva al di sopra della sinfisi pubica, allontanando il peritoneo dalla parete addominale anteriore, in modo da portare la sua porzione anteriore in contatto diretto con la parete addominale senza interposizione del peritoneo.La faccia superiore vescicale rimane sempre in stretto contatto col peritoneo che scende sulla sua base.In queste due zone la vescica viene a contrarre rapporti di contiguità con le anse ileali, con il colon sigmoideo e con il retto.

ANATOMIA MACROSCOPICA DELL'URETRA FEMMINILE

L’uretra femminile e’ un organo fibromuscolare a lume virtuale che si estende dal meato interno a quello esterno per una lunghezza di 3- 4 cm .Posteriormente a contatto con la parete vaginale anteriore si estende in un piano inclinato dall’alto in basso e dal dietro in avanti penetrando il diaframma urogenitale.Il meato uretrale esterno si trova tra il clitoride e l’adito vaginale.

Anteriormente e’ in stretto contatto con la sinfisi pubica alla quale e’ solidarizzata mediante i legamenti pubouretrali.

Il terzo medio dell’uretra e’ avvolto dalle fibre circolari del muscolo sfinterico uretrale striato (lo sfintere uretrale esterno o rabdomiosfintere), la cui attività tonica di fondo contribuisce a mantenere la continenza urinaria. I muscoli elevatori dell’ano contribuiscono anche loro, esternamente all’uretra , al determinismo della continenza urinaria.

Il fenomeno della minzione avviene mediante una contrazione detrusoriale accompagnata sia dalla imbutizzazione del collo vescicale che dal rilasciamento contestuale dello sfintere uretrale distale.

ANATOMIA MACROSCOPICA DELL'URETRA MASCHILE

L’uretra maschile e’ un organo fibromuscolare, lungo circa 20 cm , divisibile in tre segmenti: prostatico, membranoso e spongioso. I primi due segmenti si dirigono dall’alto in basso fino al cul de sac bulbare mentre la porzione spongiosa si proietta dal bulbo in avanti sul piano sagittale.Il bulbo costringe l’uretra ad un angolo di 90 gradi sul piano sagittale, e per questo rappresenta l’area piu’ delicata da negoziare in corso di cateterismo o cistoscopia. Distalmente l’uretra si assottiglia nel segmento navicolare e nel meato esterno che , rivestiti di epitelio pavimentoso stratificato , sono strutture anelastiche quindi a rischio traumatico durante le negoziazioni uretrali diagnostiche od operative.

L’uretra prostatica e’ il segmento in assoluto piu’ dilatabile di questo organo.Si estende dal collo vescicale all’apice della prostata. Il segmento prostatico e’ diviso in due porzioni identiche, quella prossimale e quella distale angolata di 35 gradi in avanti rispetto al segmento prossimale. Tale angolo aumenta in caso di ipertrofia prostatica benigna. In sezione trasversale l’uretra presenta una conformazione a D, presentando la convessita’ ventralmente.

Il versante posteriore uretrale e’ rilevato nella cresta uretrale mediana. Alla sua metà si eleva un rilievo mucoso chiamato verumontanum ,lateralmente al quale bilateralmente si aprono gli otricoli prostatici e in loro prossimità lo sbocco dei dotti prostatici.. Gli otricoli prostatici sono due diverticoli di circa 6 mm di lunghezza che si estendono in alto in dietro all’interno del tessuto prostatico e rappresentano un residuo embrionale dell’apparato genitale femminile.

L’uretra membranosa attraversa trasversalmente il diaframma urogenitale, emergendo dall’apice prostatico. E’ lunga circa un paio di cm ed ha una configurazione stellata sul piano trasversale.E’ avvolta dal muscolo sfintere uretrale distale o striato. Secondo Thuroff soltanto il 5% della continenza urinaria e’ dato da questo muscolo, mentre il restante 95% viene fornito dalla azione a forcella del muscolo elevatore dell’ano, del bulbocavernoso e dell’ ischiocavernoso , innervati dalla fibre somatiche motrici del nervo pudendo.

L’uretra spongiosa e’ lunga circa 15 cm e origina dal bulbo uretrale approfondendosi in mezzo ai due corpi cavernosi penieni fino a continuare ,distalmente, nel corpo apongioso del glnde. La mucosa uretrale qui presenta numerose recessi costituiti dalla ghiandole secernenti muco.

INNERVAZIONE VESCICALE

Le fibre motorie vicerali efferenti simpatiche e parasimaptiche sono convogliate alla vescica e alla uretra attraverso la via del plesso ipogastrico e del nervo splancnico (o erigente). Questi nervi convogliano al midollo spinale, al pari del nervo pudendo, le fibre afferenti sensoriali viscerali e somatiche.

Le fibre simpatiche originano dalla colonna di Clarke, nucleo motore viscerale ortosimaptico vescicale che si estendo nel midollo dal secondo neuromero toracico al quarto neuromero lombare. .

Le fibre parasimpatiche nascono dal nucleo parasimpatico di Onuf che si estende dal secondo al quarto neuromero sacrale e si convogliano alla vescica e all’uretra mediante i nervi erigenti ovvero detti nervi splancnici. Il plesso ipogastrico ortosimpatico e quello pelvico o splancninco parasimapetico si fondono in un unico plesso laterale al retto, agli organi genitali interni e alla vescica giungendo agli organi seguendo le diramazioni vascolari arterovenose corrispondenti.

Quindi le stimolazioni viscerali della parete vescicale e dell’uretra raggiungono il midollo spinale attraverso i nervi pudendi, il plesso ipogastrico ed i nervi erigenti o splancnici. Il nervo pudendo trasmette principalmente le sensazioni della mucosa uretrale e della cute dell’area genitale e del canale inguinale oltre a veicolare le sensazioni propriocettive muscolari dello sfintere uretrale distale e della muscolatura del piano perineale.

L’arco diastaltico trasversale afferente sensoriale viscerale e’ mediato dai nervi splancnici o erigenti che veicolano anche le sensazioni dolorifiche viscerali vescicali ed ureterali distali.

Anatomia muscolare vescicale

ANATOMIA NORMALE DEL PIANO PERINEALE

Dal punto di vista meramente strutturale il piano perineale e’ composto dal muscolo elevatore dell’ano e dal muscolo coccigeo che e’ di fatto il prolungamento posteriore del primo. Il muscolo coccigeo ha una forma triangolare: il vertice origina dalla spina ischiatica e si medializza verso il basso attaccandosi alla superficie laterale del coccige e al quinto segmento sacrale.Costituisce la componente muscoloaponeurotica del legamento sacrospinoso. Non contribuisce nell’uomo ad alcun movimento del piano perineale, mentre negli animali determina il movimento della coda.

Il muscolo elevatore dell’ano e’ una ampia e sottile struttura muscolare che risulta attaccata anteriormente alla faccia posteriore del pube e lateralmente all’osso pelvico sino alla spina ischiatica. <tra il pube e la spina ischiatica e’ intimamente connesso alla porzione mediale della fascia otturatoria. Anteriormente l’elevatore dell’ano ha una apertura caudale costituita da tessuto adiposo e vasi. Le sue fibre mediali nel maschio sono a contatto con la prostata mentre nella donna sono connesse alla parete laterale della vagina con la quale costituisce il muscolo pubovaginale. Posteriormente le fibre mediali dell’elevatore si fondono con il muscolo sfintere anale esterno. Queste fibre prendono il nome di muscolo puborettale. Le fibre mediali piu’ laterali ,connesse alla fascia del muscolo otturatorio interno, prendono il nome di muscolo pubococcigeo.Le fibre dell’elevatore che originano dalla parete pelvica laterale sino alla spina ischiatica prende il nome di muscolo ileococcigeo. Nell’insieme il muscolo elevatore dell’ano gioca un ruolo importante nel mantenere la statica pelvica. Nella donna determina lo spostamento verso il pube della parete anteriore vaginale. Questo spostamento anteriore durante la contrazione dell’elevatore dell’ano determina forze occlusive di schiacciamento uretrale contro la sinfisi pubica nella porzione anatomica uretrale caudale allo sfintere striato dell’uretra. Percio’ l’elevatore non solo contribuisce al meccanismo della continenza a riposo ma anche durante i colpi di tosse.

L’elevatore dell’ano e’ innervato dal nervo pudendo somatico sensitivo e motore tributario del dermatomero S2-S4. Questo nervo inizialmente si trova al di sopra del legamento sacrospinoso, lateralmente al coccige.Quindi abbandona la pelvi crossando la spina ischiatica per entrare nella fossa ischiorettale attraverso il forame ischiatico. Percorre il canale di Alcock situato nella porzione mediale del muscolo otturatorio interno mentre distalmente si sfrangia in fibre che innervano sia l’elevatore dell’ano che l’uretra membranosa.

LEGAMENTI PUBOURETRALI E PUBOPROSTATICI

Sulla linea mediana esistono i legamenti pubouretrali pari e mediani cha ancorano la faccia anteriore dell’uretra al pube .Superiormente questi legamenti prendono il nome di pubovescicali. Nel maschio hanno il nome di legamenti puboprostatici. In entrambi i sessi questi legamenti hanno una percentuale variabile di fibre muscolari liscie innervate dal parasimpatico che supplisce il detrusore. Durante la minzione la loro contrazione sincrona al detrusore contribuiscono al fenomeno della imbutizzazione preminzionale del collo vescicale attraverso il meccanismo di mantenimento dell’asse uretrale fisso in posizione retropubica.

ANOMALIE ACQUISITE NON NEOPLASTICHE

CISTOCELE:è una tasca erniaria dovuta al rilassamento del piano pelvico che causa un prolasso con protrusione della vescica dalla parete anteriore vaginale.Si associa alla incontinenza urinaria da sforzo e, in caso di incompleto svuotamento vescicole dovuto alla angolatura eccessiva con l’uretra, ad infezioni delle vie urinarie.

Cistocele a clessidra o “mediano”

DIVERTICOLOSI: è una evaginazione della mucosa vescicale dovuta allo sviluppo anomalo congenito dello strato muscolare vescicale.

Diverticolosi vescicale

Quando è acquisito è secondario ad ostruione vescicale come nel caso della ipertrofia prostatica benigna nel maschio o restringimenti del meato uretrale esterno nella femmina. Si associano alle infezioni urinarie e alla calcolosi intraderviticolare dovuta al ristagno di urina cronico nel diverticolo.Possono essere sede di sviluppo di tumore vescicale.

ENDOMETRIOSI: embriologicamente la vescica origina insieme all’utero e per questo motivo possono residuare all’interno della mucosa vescicale delle isole di tessuto endometriale. Ha una frequenza del 2% .La terapia è medica, endoscopica ed , eventualmente chirurgica.

LITIASI VESCICALE:è più frequente nel sesso maschile, in età avanzata, associata più spesso alla ipertrofia prostatica.E’ comune nelle vesciche neurologiche dovute a lesioni spinali condizionanti para o tetraplegia.Più frequentemente rappresentata dalla litiasi fosfatica e in minor percentuale, da calcolosi migrata uratica,cistinica o ossalica.Il trattamento di elezione è la rimozione endoscopica mediante frammentazione, quella chirurgica e quella meno invasiva ad onde d’urto frammentanti. Recidiva nel 10% dei casi.

OSTRUZIONE VESCICALE:comunemente dovuta all’adenoma prostatico benigno negli uomini e al cistocele nelle donne.Cause meno frequenti sono rappresentate dalle stenosi uretrali e dalle ostruzioni secondarie alle vesciche neurologiche (dissinergia detrusoriale sfinterica).

CISTITI:Caratterizzate dalla triade frequenza menzionale, disuria (bruciore alla minzione) e dolore ipogastrico.Talora possono anche causare una ematuria macroscopica.Tipiche delle donne in età fertile e negli anziani.Possono essere causate da ostruzione , cistocele o diverticolosi vescicale.

Cistite emorragica

I germi interessati sono le Enterobacteriaceee l’ Escherichia coli, meno frequentemente il Proteus mirabilis, la Klebsiella pneumoniae . Nei pazienti defedati la Candida o il Cryptococco. Raramente lo Schistosoma.

Scistosomiasi vescicale

In ultimo adenovirus, chlamidia e mycoplasma.Cause non batteriche sono rappresentate dalla chemioterapia, dalla terapia radiante e dai traumi.

METAPLASIA VESCICALE:la vescica può essere sede di precancerosi quali le metaplasie che corrispondonoa cambiamenti istologici del suo epitelio di rivestimento che possono essere: squamosi, intestinali, nefrogenici.

TUMORI VESCICALI:Divisi in benigni e maligni. Tra i primi possiamo trovare i conditomi acuminati, i polipi fibroepiteliali, gli emangiomi,i leiomiomi, i neurofibromi, i granulomi post chirurgici, le poliposi infiammatorie post attiniche, le cisti del’uraco, l’iperplasia uroteliale, la displasia uroteliale.

Epitelio normale Displasia

Tra i maligni si annoverano il Carcinoma In Situ o CIS: di persè non invasivo rappresenta una

Carcinoma in situ vescicale

scarsa prognosi di sopravvivenza nel caso sia associato a lesioni vescicali più maligne.A seguire si possono avere tumori maligni a bassa infiltrazione e malignità (pTaG1) e , infine, i carcinomi a

Carcinoma a cellule transizionali pTaG1

cellule transizionali invasivi. Tuttavia ogni istotipo costituente la vescica puo’ generare un cancro. Oltre all’epitelio anche la componente stromale insieme a quella muscolare possono dare tumori maligni, come anche residui embriogenetici dell’uraco o del sacco vitellino. Inoltre bisogna non scordare la vescica come organo bersaglio di metastasi, per continuità, contiguità o ,più raramente a distanza.