Cistiti

Cistiti

Le infezioni dell’apparato urinario costituiscono una delle maggiori fonti di morbilità per il sistema sanitario nazionale; inoltre l’apparato urinario è secondo solo al sistema respiratorio superiore, riguardo agli apparati suscettibili di infezione. Queste infezioni possono verificarsi in tutte le età ed in entrambi i sessi ma sono molto più comuni nelle donne, delle quali dal 10 al 20 {e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} avrà un’infezione urinaria, nel corso della propria vita. Sebbene la maggior parte delle infezioni urinarie sono di scarsa morbilità, è comunque da tener presente che, se misconosciute o mal trattate, possono anche portare a gravi e permanenti danni al rene. La migliore conoscenza della patogenesi e l’uso di nuovi e più potenti antibiotici, in grado di ottenere alti livelli urinari e ridotta tossicità renale, hanno significativamente ridotto la morbilità, il rischio di sequele ed i costi associati. Nonostante che la grande maggioranza dei pazienti risponda prontamente alla terapia, l’identificazione precoce e la terapia delle infezioni complicate, tali da esporre il paziente ad un significativo rischio, rappresentano anche nel terzo millennio una importante sfida per l’urologo.

Tra tutte le infezioni che colpiscono l’apparato urinario, quelle che riguardano la vescica (le cistiti) sono di gran lunga le più frequenti. E’ necessario distinguere la cistite di origine batterica, a sua volta la più frequente, da quelle a causa differente: cistite cistica, ghiandolare, interstiziale, leucoplasica, la malacoplachia vescicale ed infine la cistite conseguente a radioterapia, la cistite postattinica.

Cistite batterica

E’ una patologia che si riscontra con netta prevalenza nel sesso femminile: circa il 20-30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} delle donne adulte sviluppa uno o più episodi all’anno e l’incidenza aumenta con l’età, in gravidanza, dopo la menopausa ed in presenza di Diabete. Nell’uomo si può associare ad infezioni genitali (uretro-prostatiti, orchiepididimiti), ostruzione delle basse vie urinarie o infezioni prostatiche. La netta preferenza per il sesso femminile è dovuta ad una causa anatomica e cioè alla conformazione dei genitali esterni ed alla brevità dell’uretra femminile. Il vestibolo vaginale e la regione periuretrale, infatti, vengono facilmente a contatto con la flora fecale e l’uretra, notevolmente più corta rispetto a quella maschile (3 cm. contro circa 16), facilita la risalita dei batteri verso la vescica.

I germi più frequentemente responsabili sono i costituenti della flora fecale (microrganismi aerobi gram-negativi, normalmente presenti nelle feci): l’Escherichia coli (80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi), lo Stafilococcus epidermidis (9{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}) e lo Streptococcus faecalis (1-3{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}). Altri germi della flora fecale, come Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter e Psuedomonas, hanno maggior importanza nelle infezioni complicate, ricorrenti o “da catetere”. Normalmente, nel soggetto sano, la vescica e tutte le “alte vie urinarie” (rene ed uretere) sono sterili, mentre nell’uretra è invece presente una micro-flora batterica innocua che non provoca infezioni. Il meccanismo d’infezione più frequente, soprattutto nella donna, è quello “ascendente”, rappresentato dal passaggio di batteri patogeni dalla zona peri-uretrale, all’uretra e quindi alla vescica; si tratta di un processo a tappe, in cui i germi, provenienti dall’intestino, colonizzano la vagina e la mucosa dell’uretra, per poi risalire in vescica e dare origine al processo infettivo. Pertanto la causa principale delle cistiti è rappresentata dall’alterazione della normale flora batterica vaginale. Non tutte le donne però sono ugualmente colpite in quanto l’organismo dispone di svariati meccanismi di difesa: tra questi ricordiamo: la presenza di sostanze chiamate “glicosamminoglicani”, che impediscono l’adesione dei batteri patogeni alla parete vescicale; la presenza, in normale quantità, di batteri non patogeni ( lattobacilli, batteri gram-positivi) ospiti abituali della vagina e della zono periuretrale, che contrastano la crescita dei ceppi patogeni; l’acidità (ph acido) dell’ambiente vaginale e dell’urina, che ostacola la proliferazione dei batteri responsabili delle cistiti; la presenza nell’urina di una proteina renale (proteina di Tamm-Horsfall), che ha la funzione di impedire l’adesione batterica alla parete vescicale e d’intrappolare i batteri eventualmente presenti, così da favorirne l’eliminazione con l’emissione delle urine; la presenza di immunoglobuline (anticorpi) specifiche sulla parete vescicale, che costituiscono una valida barriera alla colonizzazione da parte dei batteri. Pertanto l’alterazione o la soppressione di uno o più di questi fattori fa aumentare il rischio d’infezioni. Altri fattori di rischio sono: l’età; il trauma meccanico rappresentato dai rapporti sessuali, che favorisce la risalita della flora patogena nell’uretra; l’uso del diaframma e delle creme spermicide, che può provocare alterazioni del ph vaginale e quindi della sua normale flora batterica; la presenza di prolasso uterino o vescicale, che può avere come conseguenza l’incompleto svuotamento della vescica; analoga cosa si può dire in caso di vescica neurologica conseguente a sclerosi multipla, diabete, para-teteraplegia; terapie antibiotiche o cortisoniche prolungate, tutte le condizioni d’immunosoppresione, chemioterapie, sono condizioni in grado di alterare i sistemi di difesa dell’apparato urinario; infine va ricordato che la calcolosi delle vie urinarie è frequentemente associata all’infezione urinaria.

La sintomatologia tipica della cistite è rappresentata da: disuria (minzione difficoltosa), pollachiuria

(frequente stimolo ad urinare, con emissione di scarsa quantità di urina), stranguria (minzione dolorosa), nicturia ( necessità di alzarsi frequentemente durante la notte, per urinare) urgenza minzionale ( sensazione di stimolo menzionale incontrollabile). Talvolta questi sintomi possono essere accompagnati da ematuria macroscopica ( presenza di sangue nelle urine) febbre, brividi.

In alcuni casi l’infezione può essere assolutamente “silente”, cioè asintomatica (in tal caso si parlerà di BATTERIURIA) e può annidarsi sia nelle “alte” che nelle “basse” vie urinarie. Nell’uomo si accompagna ad ostruzione delle vie urinarie o affezioni prostatiche. Molto importante identificarle in gravidanza, perché circa il 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} delle donne che ne sono affette va incontro ad infezioni renali acute (pielonefriti), con aumento della morbilità e mortalità fetale.

Le infezioni recidive possono essere ricadute, dovute allo stesso agente batterico, oppure reinfezioni, sostenute da batteri differenti; nell’uomo le recidive sono sempre dovute a prostatite batterica cronica.

La diagnosi si basa, oltre che sulla presenza dei sintomi sopradescritti, sui risultati dell’esame delle urine, dell’urinocoltura, con conta delle colonie batteriche sviluppate e sull’antibiogramma (ricerca della sensibilità ai vari antibiotici, da parte dei batteri riscontrati). Nei casi di cistite recidivante può essere utile l’esame colturale del tampone vaginale.

Nell’analisi delle urine la presenza di un elevato numero di leucociti ( globuli bianchi, in concentrazione superiore a 10.000/ml), la presenza di batteri in numero significativo, di emazie (globuli rossi), di nitriti ed un aumento del pH, sono segni di cistite. Si considera che sia presente un’infezione attiva quando il germe riscontrato supera la concentrazione di 100.000 batteri/ml. di urina. L’urinocoltura invece permette di individuare il tipo di germe responsabile dell’infezione e la sua “carica” (numero di batteri presenti). E’ molto importante che il prelievo del campione di urina, per questo esame, venga raccolto nella maniera corretta per evitare il rischio d’inquinamento del campione raccolto. Questo dovrà essere effettuato con le prime urine del mattino, direttamente nel contenitore “sterile”; prima del prelievo il soggetto dovrà praticare un’adeguata detersione delle mani e dei genitali esterni; nel casi di paziente donna, il prelievo andrà eseguito dopo aver divaricato con le dita le piccole labbra, raccogliendo l’urina intermedia (evitando di raccogliere la prima parte del getto menzionale) evitando inquinamenti con le mani o i genitali ed infine consegnando il campione entro un’ora dalla raccolta. La vaginite può essere responsabile di disturbi a carico delle basse vie urinarie; si tratta spesso d’infezioni da Trichomonas o da Candida, meno frequentemente da Clamidya trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Pertanto, in caso di infezione recidivante può essere utile l’esame colturale del tampone vaginale; questo viene eseguito direttamente in laboratorio di analisi da parte di personale specializzato, utilizzando due tamponi sterili di cotone, con i quali è possibile prelevare le secrezioni vaginali. Inoltre, sempre in caso d’infezioni recidivanti è buona norma approfondire gli esami diagnostici, con esami (ecografia, urografia) volti ad escludere anomalie anatomiche od ostruttive, congenite od acquisite.

Tra le misure generali da adottare in caso di cistite sono importanti il riposo e la buono idratazione con più di 2 litri di acqua al giorno, per diluire la carica batterica presente in vescica.

La terapia medica deve tener presente che i germi patogeni più frequentemente coinvolti nelle cistiti sono presenti a livello vaginale ed hanno il loro naturale serbatoio nelle feci a livello del colon-retto. I farmaci migliori sono quelli attivi anche a livello vaginale ed intestinale, senza sviluppare resistenze batteriche al farmaco, che sono causa dell’inefficacia terapeutica nelle recidive. Tra i farmaci attualmente in commercio, quelli che meno presentano questi effetti collaterali sono i fluorchinolonici, il trimetoprim-sulfametossazolo, la nitrofurantoina. La terapia indicata per un primo episodio di cistite o per una reinfezione prevede un ciclo di 7-10 giorni, con uno di questi antibiotici, possibilmente con l’avallo di un’urinocoltura con antibiogramma. Recenti statistiche affermano che circa il 25{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} delle donne che sviluppano un’infezione delle vie urinarie, ne potrà avere successivamente fino a tre altri episodi all’anno. Per questo motivo è necessario mettere in pratica misure di profilassi, per ridurre il rischio di recidive o reinfezioni:

• terapia con lo stesso farmaco usato nell’episodio acuto a dosaggio minimo per un periodi da 6 a 12 mesi.
• Abbondante apporto idrico ( almeno 1.5-2 litri al dì).
• Regolarizzazione dell’alvo nei casi di stipsi o colite cronica.
• Accurata igiene intima personale, per evitare contaminazioni da parte di materiale fecale.
• Svuotare la vescica dopo un rapporto sessuale.

Cistite cistica

E’ una patologia benigna della vescica, ad eziologia non ancora chiarita. Sembrerebbe che le lesioni tipiche di questa patologia siano la manifestazione di una reazione immuno-mediata con cui l’apparato urinario prova a rispondere ad un’infezione o ad un processo irritativo a carico della vescica. La sintomatologia si presenta in modo analogo alla cistite batterica, anche se in maniera molto più attenuata. Alla cistoscopia sono presenti piccole cisti rotonde, usualmente sul trigono e sul collo vescicale; le cisti possono essere incolori o lievemente gialle. Sono di solito multiple, di grandezza inferiore al centimetro.

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Sia che siano presenti solo nella vescica, sia che si estendano all’uretere ed al rene, le cisti appaiono, all’esame urografico, come dei difetti di riempimento radiotrasparenti, piccoli e con pareti liscie. Sono lesioni non ostruttive. Tuttavia, a causa del loro aspetto simile ai tumori della via escretrice, per confermare la diagnosi possono essere necessarie una citologia urinaria ( ricerca di cellule neoplastiche nel sedimento urinario) ed una biopsia. Le lesioni possono perdurare anche per lunghi periodi dopo l’eradicazione dell’infezione. La sintomatologia si risolve, usualmente, con un adeguato controllo della batteriuria.

Cistite ghiandolare

E’ una rara manifestazione metaplastica (trasformazione delle cellule dell’epitelio transizionale in cellule di tipo ghiandolare) della mucosa vescicale, che risulta da un’infezione di tipo cronico o da un’irritazione da corpo estraneo. E’ considerata come una lesione premaligna, associata all’adenocarcinoma primitivo della vescica. Queste lesioni sono state frequentemente riscontrate in pazienti portatori di malformazioni congenite come l’estrofia vescicale e la lipomatosi pelvica.

La valutazione urografica rivela aspecifici difetti di riempimento radiotrasparenti della parete vescicale, mentre altre metodiche diagnostiche, come l’ecografia, la TAC, l’RMN, possono dimostrare un ispessimento della parete vescicale e, spesso, lesioni ben definite ma aspecifiche. La diagnosi è cistoscopica ed attraverso la biopsia della lesione.

La cistite ghiandolare viene trattata con la rimozione dell’irritazione cronica vescicale e con l’escissione endoscopica della lesione. In considerazione dell’associazione con l’adenocarcinoma vescicale, è ovviamente necessario un attento “follow-up” cistoscopico di questi pazienti.

Cistite interstiziale

E’ una condizione infiammatoria cronica della vescica, la cui causa è tuttora ignota, che colpisce più frequentemente donne di mezza età. Si ritiene che non sia causata da batteri e non risponde alle convenzionali terapia con antibiotici. La sintomatologia è caratterizzata da: elevata frequenza minzionale, che può arrivare, nei casi più gravi, fino a 60 episodi al giorno, urgenza, con stimolo impellente e minzione dolorosa, dolore in regione sovrapubica, all’uretra, alla vagina, spesso associato ai rapporti sessuali. Nell’uomo il dolore può esere localizzato allo scroto, al perineo e provocare eiaculazioni dolorose. La capacità vescicale è solitamente limitata e progressivamente decrescente e ciò spiegherebbe il dolore ipogastrico e l’elevato numero di episodi minzionali. Sembra che la cistite interstiziale sia associata, con meccanismo ancora non chiarito, a sindromi dolorose e condizioni croniche, come allergie, il Lupus eritematoso sistemico, il colon irritabile, le fibromialgie e la vestibolite vulvare; peraltro molti pazienti presentano solo sintomi vescicali. La diagnosi si basa sui criteri stabiliti dal National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Disease degli Stati Uniti (NIADDK) nel 1990 e prevede:

• l’esecuzione di Urinocoltura per escludere un’infezione batterica
• l’esclusione di altre malattie o condizioni che presentano sintomi simili alla cistite interstiziale, come neoplasia vescicale, vaginale, cervicale od uterina, tubercolosi urinaria, disturbi renali, infezioni vaginali, calcolosi del basso tratto urinario, diverticoli uretrali, cistite attinica o chimica
• durata dei sintomi non inferiore a 9 mesi, con non meno di 8 minzioni nella giornata ed un’età superiore a 18 anni
• esecuzione di cistoscopia in anestesia generale, con distensione vescicale a 80 – 100 cm. di H 2 O per 1 – 2 min. La cistoscopia eseguita senza anestesia e senza adeguata distensione può non rivelare le anormalità caratteristiche della cistite interstiziale e può essere insopportabilmente dolorosa per i pazienti che ne siano effettivamente affetti. Invece l’eseme condotto secondo i criteri suddescritti, può evidenziare le emorragie puntiformi (glomerulazioni) o (più raramente) le ulcere di Hunner, caratteristiche della malattia; inoltre l’anestesia generale permette l’esecuzione contestuale di biopsie vescicali, per confermare la diagnosi ed escludere altre patologie, ad esempio neoplastiche. E’ importante notare che la cistite interstiziale è una diagnosi di esclusione ed attualmente, in questo gruppo di pazienti, il ruolo principale della biopsia vescicole consiste nell’escludere le altre patologie identificabili.

Il trattamento della cistite interstiziale, essendo i fattori causali ancora sconosciuti, è per forza di natura empirica ed è mirato solo al controllo dei sintomi, piuttosto che alla cura della malattia. Per ottenere i migliori risultati è opportuno che il paziente sappia che non esiste nessuna terapia certa né vi è un singolo trattamento efficace, per ogni paziente, nel ridurre i sintomi; tuttavia la maggior parte dei pazienti trae beneficio da uno o più terapie; essi possono essere mantenuti in una condizione di soddisfacente controllo dei sintomi, sebbene non del tutto asintomatica, caratterizzata da altalenanti periodi di remissioni e riesacerbazioni.

Tra i farmaci orali maggiormente utilizzati ricordiamo il pentosano polifosfato sodico (Elmiron®), gli antidepressivi triciclici, antinfiammatori, antispastici, analgesici (Urimax®), antistaminici ed i miorilassanti.

Un altro tipo di terapia è costituito dalle Instillazioni vescicali, con: distensione della vescica ( in anestesia, durante la cistoscopia, con funzione diagnostica ma, a volte, anche terapeutica), dimetil sulfossido (farmaco antinfiammatorio usato da solo od in associazione a steroidi, eparina o anestetici locali), Cystistat® (acido ialuronico), bacillo di Calmette-Guerin o nitrato d’Argento.

Altre forme terapeutiche sono: la dieta ( eliminazione di cibi acidi, piccanti, eccitanti (the, caffè) alcolici), sospensione del fumo, tecniche di Auto-Aiuto ( modificazione delle abitudini alimentari, di vita sedentaria, riduzione dello stres, il biofeedback, l’allenamento della vescica, l’utilizzo di neurostimolatori elettronici (TENS, impianti per la stimolazione del nervo sacrale).

In caso d’insuccesso di tutte le terapie precedenti, in pazienti con sintomi gravi ( meno del 10{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} di tutti i pazienti) è possibile prendere in considerazione un trattamento chirurgico: dagli interventi endoscopici di resezione transuretrale delle ulcere di Hunner, alle cistectomie parziali, fino alle cistouretrectomie. E’ tuttavia necessario ricordare che in alcuni casi i sintomi della cistite interstiziale possono anche non migliorare. Pertanto l’aspetto terapeutico più importante è l’educazione del paziente, che va incoraggiato a vivere il più normalmente possibile, cercando di non diventare schiavo della propria condizione. E’ inoltre opportuno procedere con cautela attraverso le varie metodiche di trattamento, cercando di utilizzarle, almeno inizialmente, una alla volte, al fine di trovare, per ciascuno, la propria terapia ottimale, non dimenticando mai che “il meglio è nemico del bene”.

Leucoplachia vescicale

E’ una rara condizione, caratterizzata da corneificazione dell’epitelio transizionale della vescica, con cheratinizzazione ed atipie cellulari. Si ritiene che la leucoplachia rappresenti una risposta dell’urotelio normale agli stimoli nocivi; si riscontra frequentemente in pazienti con cistite cronica, calcolosi vescicale, schistosomiasi, oppure in pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza. Frequentemente è interessata la regione del trigono ( parte della parete vescicale posteriore, posta immediatamente dietro al punto di passaggio tra vescica e canale uretrale) Viene generalmente considerata una lesione premaligna oppure una lesione che preannuncia la presenza di patologia maligna in un’altra sede vescicale. Infatti la leucoplachia può progredire fino al carcinoma a cellule squamose in circa il 20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei pazienti. La sintomatologia è analoga a quella delle cistiti batteriche, con la caratteristica di essere refrattaria alle terapie antibiotiche ed antisettiche. La diagnosi è basata sul quadro cistoscopico, con il caratteristico quadro di mucosa biancastra, con rilevatezze a “fiocchi”, associato a prelievi bioptici.

La terapia è caratterizzata da instillazioni endovescicali con nitrato d’Argento o farmaci antinfiammatori ed, in caso d’insuccesso, da terapia chirurgica endoscopica, con l’elettroresezione (peeling) dell’area interessata.

In considerazione dell’elevato rischio neoplastico associato è opportuno sottoporre il paziente ad uno stretto programma di controllo.

Malacoplachia vescicale

E’ una malattia caratterizzata da compromessa risposta all’infezione, che può coinvolgere ogni apparato ma che si riscontra più comunemente nel tratto urinario. Infatti, sebbene molti casi coinvolgano la vescica, queste lesioni sono state anche ritrovate nel rene, nell’uretere, nella prostata e nei testicoli. I pazienti si presentano, di solito, con sintomi irritativi del tratto urinario inferiore ed ematuria; molti di essi hanno una storia di infezioni urinarie ricorrenti, trattate con vari antibiotici, di solito senza un apprezzabile risultato. La malacoplachia è più frequente nella donna, con un picco d’incidenza nella quinta decade. E’ stata notata un’associazione tra alterazione delle difese immunitarie del paziente, causate da malattie sistemiche e lo sviluppo della malacoplachia. La cistoscopia è spesso diagnostica, rivelando lesioni giallastre rilevate, con aspetto vellutato.

Le lesioni possono essere presenti in ogni parte della vescica ma preferenzialmente si presentano sulla parete posteriore. Molti pazienti eliminano, con le urine, grandi quantità di frammenti. In circa il 25 {e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi vi è un coinvolgimento anche del tratto urinario superiore. La diagnosi definitiva si basa sul prelievo bioptico della lesione. La terapia consiste nel trattamento antibiotico per via sistemica e nella resezione endoscopica (TUR) delle lesioni, associati a frequenti controlli per prevenire le possibili recidive.

Cistite postattinica

La cistite susseguente a radioterapia, per tumore della prostata, della vescica, dell’apparato genitale o a chemioterapia topica, per tumore vescicale può essere una grave sequela di questi trattamenti.

Sintomi transitori, durante la terapia, quali la disuria e la pollachiuria, son presenti in circa il 70{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei pazienti sottoposti a terapia radiante, anche se la percentuale di soggetti che presenta questa complicazione, in forma grave e persistente, dopo il termine della terapia, scende a circa il 10{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}. La conseguenza di questi trattamenti è la perdita della elasticità delle pareti vescicali, che diventano incapaci di distendersi durante la fase di riempimento. Si giunge quindi alla situazione di vesciche che anche a stadi di riempimento modesto, provocano impulsi minzionali irrefrenabili. I quadri clinici possono essere molto variabili, arrivando, nei casi più gravi, a richiedere il cateterismo permanente o addirittura la cistectomia palliativa.

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