La prostatectomia radicale per via perineale non è un’alternativa generica alla via retropubica: ha indicazioni strette, e al di fuori di quelle non va proposta. Le condizioni sono due, entrambe necessarie: prostata di piccolo volume in un bacino di conformazione favorevole, e tumore prostatico con ragionevole certezza organo-confinato.
Perché l’indicazione è ristretta
Nel paziente che risponde a quei requisiti la linfoadenectomia iliaco-otturatoria può non essere necessaria, e questo elimina il tempo chirurgico più lungo e più gravato da complicanze della prostatectomia tradizionale. Quando invece il rischio di interessamento linfonodale non è trascurabile, la stadiazione linfonodale serve, e l’accesso perineale — che ai linfonodi non arriva — diventa la scelta sbagliata.
I vantaggi documentati
- assenza sostanziale di rischio emorragico ed embolico, perché non si attraversa lo spazio retropubico e il plesso venoso dorsale;
- brevità e mininvasività della procedura, con tempi operatori nell’ordine dei sessanta minuti;
- precisione dell’anastomosi fra vescica e uretra dopo l’asportazione della ghiandola, che l’accesso perineale espone frontalmente invece che in profondità;
- risparmio delle fibre nervose deputate al controllo dell’erezione.
La variante quadrantale
L’originalità della metodica eseguita dal Prof. Austoni e dalla sua Scuola sta nella tecnica quadrantale: un’incisione piccola con l’uso di una singola valva perineale, ruotata nei vari quadranti del campo con l’ausilio del bisturi a ultrasuoni. Si riduce l’invasività mantenendo — anzi migliorando — la visione operatoria locale, e il tempo di esecuzione si abbrevia a circa un’ora. Lo stesso principio di isolamento dell’apice prostatico è stato poi trasferito alla chirurgia delle stenosi uretrali posteriori: vedi uretroplastica prerettale per stenosi posteriori complicate.
Che cosa aspettarsi dopo
Il catetere vescicale resta in sede fino alla verifica della tenuta dell’anastomosi. La continenza si recupera in genere nelle settimane successive e viene favorita dalla riabilitazione del pavimento pelvico iniziata precocemente; il recupero dell’erezione dipende dalla conservazione dei fasci e dalla funzione preoperatoria, e richiede tempi più lunghi. Il PSA dopo prostatectomia deve risultare non dosabile: è il parametro su cui si costruisce tutto il follow-up, come spiegato in terapia del tumore della prostata.
Da non confondere con la resezione endoscopica
La prostatectomia radicale asporta l’intera ghiandola con le vescicole seminali per una malattia tumorale. La resezione endoscopica rimuove invece il solo tessuto adenomatoso che ostruisce il canale, lasciando in sede la capsula, e si esegue per un problema ostruttivo benigno: due interventi diversi per scopo, estensione e conseguenze, descritti separatamente in ipertrofia prostatica benigna e TURP. La selezione dei candidati parte comunque dalla diagnosi precoce del tumore della prostata.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Prostate Cancer — vie di accesso e indicazioni alla prostatectomia radicale