Ipertrofia Prostatica Benigna

DEFINIZIONE

Per ipertrofia prostatica benigna si intende un aumento di volume della ghiandola prostatica oltre i 20 grammi con flusso urinario ridotto a meno di 15 ml./sec.

ETIOPATOGENESI

L’ipertrofia prostata benigna è provocata dalla stimolazione dei recettori androgenici da parte del deidrotestosterone e dalla conseguente produzione di fattori di crescita prostatici.

SINTOMATOLOGIA

Il paziente riferisce comparsa, dapprima, di esitazione minzionale, soprattutto notturna e/o mattutina (ma in altri casi è presente necessità di mingere che compare improvvisamente e che risulta quasi incontrollabile, configurando la cosiddetta minzione imperiosa che può arrivare sino alla incontinenza da urgenza minzionale), talora minzione in due tempi, con necessità, a volte, di utilizzare il torchio addominale per la minzione, getto urinario insufficiente o comunque ridotto e sgocciolamento urinario al termine della minzione.

COMPLICANZE

Sono sicuramente molteplici e tutte, sia pure in misura differente, importanti. Vanno dalla ritenzione completa d’urina alla calcolosi vescicale (foto 1), alla formazione di diverticoli vescicali (foto 2), dalle infezioni recidivanti delle vie urinarie all’idronefrosi (foto 3 rx urografia) ed all’insufficienza renale, talora anche di notevole entità.

Foto 1 Calcolo vescicale

Foto 2 Diverticolo vescicale

Foto 3 Uroteroidronefrosi bilaterale da ostruzione cervico-uretrale prostatica

DIAGNOSI

Si possono individuare indagini di primo e di secondo livello. Fra le prime si possono elencare: 1) una anamnesi accurata, 2) una esplorazione rettale, 3) un esame delle urine ed un’urinocoltura, 4) un controllo di azotemia, creatinina, PSA.

Quest’ultimo dato è importante non tanto nell’ambito di un corretto inquadramento dell’ipertrofia prostatica benigna, quanto per escludere la presenza di una eventuale neoplasia prostatica, che porterebbe a differenti atteggiamenti terapeutici ed alla necessità di approfondimenti diagnostici.

Fra le indagini di secondo livello vanno annoverate l’uroflussimetria, con eventuale controllo del residuo vescicale post-minzionale, un’ecografia dell’addome completo, finalizzata allo studio dell’apparato urinario (foto 4a e 4b), ed ecografia prostatica transrettale (foto 5).

Foto 4a Ecografia sovrapubica: prostata normale

Foto 4b Ecografia sovrapubica: prostata ipertrofica

Foto 5 Ecografia prostatica transrettale

TERAPIA MEDICA

Trova la sua indicazione soprattutto nei pazienti con sintomatologia disurica da lieve a moderata, ma talora anche pazienti con sintomatologia disurica importante risultano responsivi al trattamento.

Due sono le principali classi di farmaci utilizzabili: gli inibitori delle 5 alfa reduttasi e gli alfa bloccanti.

Gli inibitori delle 5 alfa reduttasi (finasteride e dutisteride) determinano, in 6 – 8 mesi di terapia, una riduzione del volume della ghiandola prostatica, mentre gli alfa litici, con azione assai più rapida, riducono l’entità dell’ostruzione al flusso urinario.

Tuttavia, a fronte di buoni successi terapeutici, entrambe le classi di farmaci presentano importanti effetti collaterali.

Per quanto riguarda gli inibitori della 5 alfa reduttasi si può assistere alla comparsa di calo del desiderio sessuale e conseguentemente dell’erezione, mentre gli alfa litici determinano spesso eiaculazione retrograda, con sperma che, al momento dell’orgasmo, anziché fuoriuscire si riversa in vescica, con sua successiva eliminazione con le urine durante la minzione, e cali pressori che possono arrivare addirittura alla sincope.

TERAPIA CHIRURGICA

La resezione transuretrale della prostata (T.U.R.P.) rappresenta il trattamento chirurgico di prima scelta nell’ormai quasi totalità dei pazienti affetti da ipertrofia prostatica benigna e non più responsivi alla terapia medica.

Si tratta di una tecnica di tipo endoscopico, generalmente eseguita in anestesia spinale, che prevede l’utilizzo di uno strumento chiamato resettore (foto 6), dotato di un sistema di visione a fibre ottiche e di un’ansa tramite la quale si procede a resezione della porzione centrale della ghiandola prostatica (videoclip). Tecnicamente l’intervento è reso possibile da un continuo lavaggio della cavità vescicale con soluzione di mannitolo, con ingresso del liquido di lavaggio stesso attraverso il resettore e sua uscita attraverso un trokar (foto 7) che, in sede sovrapubica, mette in diretta comunicazione l’interno della vescica con l’esterno. Il risultato che si ottiene da una resezione prostatica endoscopica è quello di ripristinare un canale urinario di calibro congruo a consentire una minzione regolare (foto 8 pre e 9 post operatoria). Al termine dell’intervento, dopo aver evacuato con una particolare pompa i frammenti di prostata caduti in vescica durante l’intervento, viene posizionato un catetere vescicale, che verrà poi rimosso dopo due giorni, ed il trokar viene sostituito da un piccolo catetere epicistostomico (foto 10), che, in caso di buona ripresa della minzione spontanea ed in assenza di rilevante residuo vescicale post-minzionale, viene a sua volta rimosso dopo quattro giorni, con dimissione del paziente il giorno successivo alla sua rimozione.

La rapidità dell’intervento e la sua mininvasità lo hanno fatto diventare senza dubbio il procedimento chirurgico di prima scelta nel trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna.

Le possibili complicanze dell’intervento consistono in un possibile episodio di ematuria postoperatorio e nella possibile ma rara comparsa a distanza di stenosi uretrali. L’incontinenza urinaria è un evenienza ormai improbabile, mentre un effetto collaterale sempre presente è quello dell’eiaculazione retrograda.

Foto 6 Resettore prostatico

Foto 7 Trokar

Foto 8 Immagine endoscopica di ghiandola prostatica occludente il lume uretrale

Foto 9 Immagine endoscopica di loggia prostatica dopo intervento di resezione prostatica disostruttivo

Foto 10 Sostituzione del trokar con catetere tipo Foley 14 Ch. Epicistostomico

POST-OPERATORIO E FOLLOW-UP

Per prevenire la comparsa di sclerosi del collo vescicale è necessario garantire la completa sterilità delle urine per un lungo periodo, risultato ottenuto con la somministrazione di antibiotici a cicli per un periodo di 3-4 settimane.

Il follow-up prevede dapprima un controllo a 30 giorni con esame urine, urinocoltura ed eventuale antibiogramma e quindi un controllo a 3 mesi con PSA ed uroflussimetria con valutazione del residuo vescicale post-minzionale.

Il periodico controllo del PSA (almeno annualmente) è importante perché negli interventi per ipertrofia prostatica la porzione periferica della ghiandola permane in situ e, nel tempo, può sviluppare una neoplasia, segnalata da un eventuale aumento del PSA.

Cistolitolapassi (trattamento endoscopico della calcolosi vescicale)

Quando, a seguito di ostruzione del collo vescicale, si manifesti una calcolosi vescicale è possibile procedere ad una sua frammentazione per via endoscopica utilizzando una apposita sonda (foto 11) ed una evacuazione dei frammenti litiasici ottenuti con la medesima pompa utilizzata per l’asportazione dei frammenti prostatici ottenuti dopo resezione endoscopica.

Foto 11 Sonde per litotrissia: in alto sonda Lithoclast, in basso sonda Riwolith

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Trattamento endoscopico delle stenosi uretrali

DEFINIZIONE

Per stenosi uretrale si intende un restringimento del lume dell’uretra che determini una sintomatologia disurica di tipo ostruttivo (foto 12).

Foto 12 Stenosi uretrale

ETIOPATOGENESI

L’origine delle stenosi uretrali va ricercata generalmente o in traumi od in pregresse uretriti.

SINTOMATOLOGIA

Il segno più evidente della presenza di una stenosi uretrale è costituito dalla presenza di un mitto ipovalido, talora addirittura filiforme, con necessità, spesso, di ricorrere all’uso del torchio addominale al fine di permettere la minzione. In parte la sintomatologia ricorda quella del soggetto affetto da ipertrofia prostatica benigna (patologia con la quale porre diagnosi differenziale), ma risulta meno frequente la presenza di pollachiuria e/o nicturia.

COMPLICANZE

Le più frequenti complicanze associate alla presenza di una stenosi uretrale sono costituite da infezioni delle vie urinarie e da prostatiti ricorrenti.

Queste ultime possono trovare la loro origine in un processo di tipo infettivo, ma possono essere espressione anche, più semplicemente, di un reflusso urinario all’interno della ghiandola prostatica che avviene durante la minzione, a causa dell’elevata pressione raggiunta dall’urina stessa a monte dell’ostacolo costituito dalla stenosi.

DIAGNOSI

L’esame fondamentale per definire sede ed entità di una stenosi uretrale è l’uretrocistografia retrograda e minzionale.

Tale esame consiste nell’introdurre per via retrograda, attraverso il meato uretrale esterno, mezzo di contrasto e, a vescica riempita ed a stimolo minzionale comparso, nell’invitare il paziente a mingere, acquisendo immagini radiografiche sia in fase di riempimento che di svuotamento vescicale (foto 13 e 14 uretrocistografia).

In questo modo è possibile individuare sia la sede che la lunghezza della stenosi, che verificarne il numero.

Tutto questo è fondamentale ai fini di una corretta decisione terapeutica (scelta tra intervento endoscopico e chirurgia a cielo aperto).

Foto 13 Uretrocistografia retrograda: plurime stenosi uretrali

Foto 14 Uretrocistografia menzionale: plurime stenosi uretrali

TERAPIA CHIRURGICA ENDOSCOPICA

Il trattamento endoscopico delle stenosi uretrali trova principalmente indicazione nei casi di stenosi uretrali di prima osservazione, singole ed interessanti un breve tratto di uretra, preferibilmente a livello dell’uretra bulbare e/o membranosa; nella nostra casistica vengono così trattati circa 75 pazienti l’anno.

Tecnicamente l’intervento consiste nell’introduzione, attraverso il meato uretrale esterno, di uno strumento denominato uretrotomo a lama fredda (foto 15), che viene fatto progredire all’interno del lume uretrale sino a visualizzare la stenosi.

Il passo successivo (foto 16) è quello di introdurre, attraverso un canale dell’uretrotomo, un filo guida od un cateterino ureterale, che, superata la stenosi, giunga sino in vescica.

In questo modo è possibile incidere la parete uretrale, aprendola ad ore 12 con la lama a freddo dell’uretrototomo, con la certezza che, seguendo il filo guida precedentemente posizionato, ci si trovi sempre all’interno del canale uretrale (foto 17).

Al termine dell’intervento si posiziona catetere vescicale che sarà mantenuto in sede, mediamente, per 7 giorni.

Le più frequenti complicanze dell’intervento sono, nell’ordine, recidiva della stenosi (di gran lunga la più comune), emorragie e stravasi di liquido di lavaggio o di urine nei tessuti periuretrali.

Foto 15 In alto uretrotomo di Otis; sotto classico uretrotomo a lama fredda

Foto 16 Canale uretrotomo

Foto 17 Canale uretrale

POST-OPERATORIO E FOLLOW-UP

Come già detto, il post-operatorio è caratterizzato da un mantenimento in sede del catetere vescicale per circa 7 giorni e da una sua rimozione ambulatoriale. Quando possibile è opportuno somministrare terapia cortisonica al fine di ridurre l’incidenza di recidive. A distanza di 2-3 mesi dall’intervento è opportuno controllare la riuscita dell’intervento eseguendo un’uroflussimetria.

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Trattamento endoscopico delle neoplasie vescicali

ETIOPATOGENESI, SINTOMATOLOGIA, DIAGNOSI cfr. sezione oncologia

TRATTAMENTO CHIRURGICO ENDOSCOPICO

Utilizzando la medesima strumentazione con cui si esegue la resezione endoscopica prostatica transuretrale è possibile procedere anche alla resezione di neoplasie vescicali (foto 18).

La resezione si esegue di solito asportando dapprima la parte superficiale della neoplasia (foto 19) e successivamente approfondendosi sino alla base d’impianto della neoplasia stessa (foto 20), con invio ad esame istologico, in due contenitori diversi, del materiale di resezione della neoplasia e di un campione della base d’impianto.

Presso la nostra Clinica Urologica vengono eseguiti almeno 400 resezioni endoscopiche di neoplasie vescicali all’anno.

Le possibili complicanze di questo tipo di intervento vanno dall’ematuria intra o post-operatoria, peraltro assai raramente tale da determinare la necessità di procedere ad emotrasfusioni, alla possibile perforazione della parete vescicale, in genere risolta con il semplice mantenimento del catetere vescicale in sede per qualche giorno in più rispetto alle solite 24 ore.

Foto 18 Neoplasia vescicale

Foto 19 Inizio della resezione endoscopica delle neoplasia

Foto 20 Risultato finale della resezione endoscopica della neoplasia

POST-OPERATORIO

Il paziente esce dalla sala endoscopica risultando portatore di catetere vescicale, che viene poi rimosso già il giorno successivo all’intervento o, nel caso di resezioni più estese, dopo altre 24 ore. Verificata una normale ripresa della minzione e l’assenza di ematuria importante, il paziente viene poi dimesso il giorno successivo a quello della rimozione del catetere vescicale.

FOLLOW-UP cfr. sez. oncologia.

BIBLIOGRAFIA NEOPLASIE VESCICALI

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