Uretroplastica prerettale per le stenosi posteriori complicate

La chirurgia delle stenosi complicate dell’uretra membranosa è stata per molti anni un tabù anche per i cultori della ricostruzione uretrale. La sede — il tratto compreso fra apice prostatico e bulbo, circondato dallo sfintere — è difficile da raggiungere, e gli accessi disponibili chiedevano un prezzo alto.

Le vie tentate prima

Si è passati da tecniche molto invasive come l’accesso transpubico con pubectomia e omentoplastica, a soluzioni elaborate come lo scrotal inlay transmembranoso con marsupializzazione, fino ad accessi più selettivi come la resezione inferiore del pube con via mista pubo-perineale. Ognuna risolveva un problema creandone un altro: instabilità del cingolo pelvico, cicatrici estese, risultati funzionali incostanti.

Il trasferimento di tecnica

L’esperienza del Prof. Austoni nella chirurgia perineale per la prostatectomia radicale ha permesso di mutuare la metodica di isolamento dell’apice prostatico e applicarla al trattamento delle stenosi complicate o recidive dell’uretra membranosa. L’intervento, così semplificato, è stato definito uretroplastica per via perineale-prerettale: lo stesso piano di dissezione che in oncologia serve a liberare l’apice della ghiandola permette qui di esporre il tratto stenotico dal basso, senza demolizione ossea.

Quando si arriva a questo intervento

Le stenosi membranose complicate hanno quasi sempre due origini: la frattura di bacino con disgiunzione uretrale, e la chirurgia o la radioterapia prostatica. Spesso il paziente arriva dopo una o più uretrotomie endoscopiche fallite: ripetere una procedura endoscopica su una stenosi cicatriziale recidiva non è un trattamento, è un rinvio che allunga il tratto da ricostruire. L’inquadramento diagnostico — uretrografia retrograda e minzionale, cistoscopia, valutazione della lunghezza e della sede — è descritto in stenosi uretrali e uretroplastica.

Decorso e risultati

Dopo l’intervento il catetere resta in sede per il tempo necessario alla guarigione dell’anastomosi, e la rimozione è preceduta da un controllo radiologico di tenuta. Il risultato atteso è il ripristino di una minzione spontanea con flusso adeguato; la pervietà va documentata nel tempo, perché le recidive, quando compaiono, si manifestano in genere nel primo anno.

Due aspetti vanno discussi prima dell’intervento. La continenza dipende dallo sfintere, che in queste stenosi è spesso già compromesso dal trauma o dalla chirurgia precedente: l’uretroplastica ripristina il canale, non lo sfintere, e un’incontinenza residua può richiedere un secondo tempo, descritto in trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria. Analogamente, il deficit erettile che accompagna molte fratture di bacino deriva dalla lesione neurovascolare iniziale e non viene corretto dalla ricostruzione uretrale: va valutato separatamente, come indicato in disfunzione erettile: cause, esami e terapie.