Urodinamica e Chirurgia Ricostruttiva Urogenitale
La urodinamica e’ la scienza clinica che studia l’aspetto funzionale delle vie urinarie. La Clinica Urologica ha un attivo Centro di Urodinamica che esegue, approssimativamente 280 esami completi in un anno. Il centro è costantemente aggiornato e puo’ eseguire ogni valutazione urodinamica . Il centro di Urodinamica coordina un laboratorio di Biofeedback per il trattamento fisico dei disturbi funzionali delle basse vie urinarie.
La chirurgia ricostruttiva urogenitale consiste nel trattamento di quelle condizioni patologiche del basso tratto urinario come la incontinenza urinaria, i restringimenti uretrali e i disturbi funzionali gravi della vescica. Nonostante i pazienti che soffrono di questi disturbi vengono trattati in modo conservativo, piu di uno devono ricorrere alla chirurgia per risolvere il suo problema
terapia chirurgica dell'incontinenza urinaria femminile
La incontinenza urinaria da sforzo femminile e’ quella condizione tale in cui avvengono perdite involontarie di urina sotto sforzo in quantità dimostrabile tale da dovere utilizzare uno piu’ pannolini protettivi ogni giorno.Tipicamente la paziente incontinente da sforzo si sveglia la notte per mingere solo una volta ,mantenendo normale il carattere delle minzioni durante il giorno . Le perdite di urina capitano in piccole ma anche frequenti quantità soltanto in occasione di sforzi fisici, starnuti o o colpi di tosse.
La causa del disturbo e’ legata al difetto meccanico delle strutture di sostegno della vescica e dell’uretra che si manifestano in posizione eretta fino al punto di causare perdite di urina durante gli sforzi fisici
E’ da differenziare dalla urgenza minzionale che, anche se accompagnata da possibili occasionali quanto fastidiose perdite di urina , non fonda le radici delle sue cause nei medesimi difetti anatomici della statica del diaframma pelvico che si manifestano nella posizione eretta, e che per tale motivo necessita di terapie diverse da quelle riservate alla incontinenza urinaria da sforzo.
La incontinenza da urgenza minzionale costringe la donna a piu’ di un risveglio notturno per la necessità di mingere.Anche di giorno si osservano minzioni numericamente aumentate, con i carattere vero e proprio di urgenza tale da dovere interrompere seduta stante l’attività per correre in bagno ad urinare.L’urgenza puo’ essere cosi’ forte da causare la fuga involontaria anche di urina in notevole quantità.La paziente in questi casi puo’ riferire addirittura di non riuscire nemmeno a raggiungere in tempo il bagno fino a bagnarsi gli indumenti con veri e propri atti minzionali involontari.
In letteratura vengono descritti svariati interventi chirurgici per curare l’incontinenza urinaria da sforzo femminile ,a testimonianza del fatto che nessuno di questi interventi –singolarmente- ha potuto fino ad oggi prendere il sopravvento sugli altri in termini di efficacia e risultati a distanza, poiche’ non sempre efficace in modo perenne. Solo chiarendo i motivi anatomici e fisici che determinano questo disturbo prima di operare e’ possibile scegliere l’intervento con le maggiori probabilità di risolvere la incontinenza urinaria, limitando le opzioni terapeutiche chirurgiche addirittura a solo due o tre tipi tra quelli descritti fino ad oggi .
La scelta della tecnica chirurgica dipende non tanto dal bagaglio culturale del chirurgo quanto dalle reali esigenze della paziente in termini clinici, anatomici e di aspettative di vita.
Lo scopo filosofico terapeutico e’ quello di curare l’incontinenza urinaria da sforzo fornendo un supporto all’uretra, il cui difetto anatomico di sostegno al cambio delle pressioni addominali (per ex.: corsa, starnuto, colpo di tosse, sollevamento pesi) determina perdite di urina tra una minzione e l’altra , a volte tali da dovere ricorrere a molti pannolini ogni giorno.
Il primo gruppo di interventi e’ rappresentato dagli Sling Pubovaginali che poiche’ vengono posizionati per via vaginale vengono considerati mininvasivi, mentre il secondo e’ dato dall’intervento chirurgico a cielo aperto classico retropubico di colposospensione secondo Burch . Quando alla incontinenza e’ associato il prolasso della vescica puo’ essere necessario dover correggere contemporaneamente al sintomo –l’incontinenza- anche la causa ovvero il prolasso. In questo caso la indicazione chirurgica mininvasiva e’ rappresentata dalla plastica per via vaginale della parete vaginale anteriore (colporraffia anteriore).
Colporraffia anteriore e/o Plicatura secondo Kelly
La colporraffia anteriore e’ stata una tecnica largamente utilizzata come trattamento della incontinenza urinaria da sforzo quando associata a discesa (prolasso) contemporanea sia della vescica che della uretra.
E’ minimamente invasiva e viene eseguita mediante una incisione sulla parete anteriore vaginale ma quando utilizzata da sola questa tecnica e’ efficace nel curare la incontinenza urinaria soltanto nel 20-30%dei casi. Quando invece associata al posizionamento di sling pubovaginali o transotturatori l’efficacia combinata di questo intervento mininvasivo sale al 94%
Sling pubovaginali
Il posizionamento di sling pubovaginali ha lo scopo di fornire un supporto all’uretra prossimale. Questa indicazione viene riservata particolarmente nel caso di incontinenze urinarie da sforzo legate al deficit sfinterico condizionanti perdite urinarie durante attività di sforzo come il tossire, lo starnutire o durante l’attività fisica.Ci sono diversi tipi di sling descritti in letteratura.
La scelta del tipo di sling dipende dalla esperienza del chirurgo e viene posizionato al di dietro del collo vescicale venendo ancorato superiormente alla parete addominale o all’osso pubico, oppure lateralmente alle strutture aponeurotiche della pelvi femminile.La via di accesso e’ mininvasiva e prevede una incisione della parete anteriore vaginale.
Gli sling funzionano come supporto posteriore uretrovescicale:quando l’attività fisica o i colpi di tosse inducono la vescica e l’uretra ad abbassarsi, queste incontrano lo sling solidarizzato alle strutture osteomuscolari, col risultato di schiacciamento dell’uretra contro lo sling che non si muove, ottenendo con questa chiusura meccanica di impedire qualsiasi perdita di urina involontaria.Questa procedura viene eseguita in anestesia locoregionale e le pazienti rimangono ricoverate da uno a tre giorni postoperatori.L’efficacia di questi sling raggiunge il 85%-94% ed e’ considerata curativa.
Sling tension free
Esistono diversi sling con diverse tecniche di posizionamento e di fissazione. Il meno invasivo e’ quello indicato per la incontinenza urinaria da sforzo da ipermobilità uretrale, ovvero quando non sia presente anche un prolasso vescicale o un deficit sfinterico puro.E’ una tecnica minimamente invasiva con una efficacia di cura del 86% Le pazienti operabili con questa tecnica possono andare a casa in prima giornata post operatoria.L’intervento puo’ essere condotto in anestesia locale , locoregionale oppure in sedazione. Viene eseguita in 20-30 minuti operatori . Necessita di un drenaggio vescicale mediante catetere soltanto di 24 ore offrendo davvero un controllo completo dele complicanze intra e postoperatorie.
Gli sling possono essere costituiti da diversi materiali quali fasciali muscolari umani o animali o sintetici. Gli sling sintetici oggi preferiti sono costituiti da prolene oppure da polipropilene parzialmente riassorbibile che risultano essere perfettamente biocompatibili ed accettati dall’organismo a tal punto da essere completamente inglobati dall’organismo senza alcun rischio di fibrosi piu’ tipica dei materiali utilizzati ai primordi di questa metodica. Tendendo dopo averli posizionati ,in modo opportuno e’ possibile stabilire durante l’intervento la giusta loro tensione sufficiente a curare l’incontinenza.
La via chirurgica mininvasiva di posizionamento di questi sling e’ costituita dall’ approccio transotturatorio che garantisce, rispetto a quelli pubovaginali una identica efficacia con una maggiore sicurezza e rapidità di esecuzione.
L’approccio transotturatorio -infatti -riduce il rischio di lesioni agli organi regionali dovuti al passaggio cieco degli aghi utilizzati dagli approcci pubovaginali, evitando incisioni addominali che possono risultare dolorose nel post operatorio. Inoltre permette il posizionamento dello sling in modo anatomico piu’ piatto di quello pubovaginale nel supportare l’uretra e la vescica minimizzando il
rischio di ostruzione urinaria postoperatoria transitoria dovuta alla eccessiva tensione dello sling. Gli sling posizionati con questo approccio passano attraverso il forame otturatorio che e’ una membrana muscolare interamente situata al di fuori dell’addome.
Il forame viene repertato agevolmente dopo la incisione vaginale e la preparazione minichirurgica dello spazio laterale alla uretra e alla vescica attraverso la palpazione digitale della suo porzione interna ed esterna che si trova all’altezza del grande labbro vicino alla attaccatura della coscia.
Il forame otturatorio viene attraversato sulla guida del dito dell’operatore che protegge fisicamente l’uretra e la vescica,da un ago speciale indifferentemente nei due sensi a seconda della abitudine del chirurgo con un tragitto sicuro e ben lontano dalle strutture vascolari e nervose otturatorie.
Una volta creata la via viene caricato sull’ago il margine laterale dello sling che verrà poi trascinato verso l’alto fino alla emergenza cutanea situata a livello della pelle del grande labbro in prossimità della radice della coscia.
Si esegue analoga procedura dall’altro lato.A questo punto vengono trascinati con movimenti simmetrici i margini laterali lo sling in modo che la porzione centrale corrisponda esattamente alla porzione centrale dell’ asse uretrovescicale .
Risulta cosi possibile chiedere alla paziente di tossire per controllare dal vivo il fenomeno della incontinenza urinaria da sforzo.
Prima Dopo
Mano a mano che la paziente tossisce il chirurgo tende progressivamente gli estremi laterali dello sling fino a quando non si evidenzierà piu’ alcuna perdita di urina durante i colpi di tosse della paziente.
Colposospensione retropubica secondo Burch
Introdotta da Jhon Burch per la prima volta nel 1961 questa procedura per la incontinenza urinaria da sforzo ha mantenuto sin da allora la efficacia ottimale fino ai giorni nostri, tanto da essere assunta a paragone di ogni altra procedura nata per contrapporsi alla sua naturale invasività. Viene indifferentemente utilizzata per la cura della incontinenza urinaria da sforzo sia come primo intervento che nel caso di recidive con una efficacia variabile tra l’80% ed il 90%
Lo scopo di questa metodica e’ quello di supportare,stabilizzandola, l’uretra. Cio’ e’ possibile posizionando due punti di sutura per lato, in prossimità della parete vaginale, uno lateralmente all’uretra, l’altro lateralmente al collo vescicale, per ancorandoli poi al legamento di Cooper della pelvi femminile.
Degenza post operatoria e ritorno alle attività quotidiane
Mentre la degenza operatoria dell’intervento chirurgico classico a cielo aperto prevede fino a 5 giorni di allettamento post operatorio con una degenza media di 7 giorni, e una convalescenza di circa due-tre mesi, nel caso degli interventi mininvasivi e’ possibile limitare la degenza ospedaliera
insieme alla convalescenza ,con il ripristino precoce delle attività lavorative e relazionali quotidiane.
Nel caso di intervento di semplice posizionamento dello sling, ovvero senza contemporanea correzione del prolasso vescicale e’ possibile limitare la degenza ospedaliera ad un giorno post operatorio, con il ritorno alle usuali attività fisiche dopo 15 giorni.
Quando il posizionamento dello sling per via transotturatorio o per via pubovaginale e’ associato alla plastica correttiva del prolasso vescicale la degenza viene contenuta a 3 giorni postoperatori con il ritorno alle attività dopo 30 giorni.
Poiche’ la efficacia nel tempo degli sling utilizzati al giorno d’oggi e’ sovrapponibile a quella dell’intervento chirurgico maggiore, tali presidi chirurgici sono preferiti in termini di minore invasività chirurgica ottimizzata sia da una ridotta degenza ospedaliera ,per il minimo rischio di complicanze postoperatorie, che dal precoce ritorno alle attività quotidiane garantendo alla paziente una cura valida, piu’ sicura e indolore rispetto all’intervento classico a cielo aperto.
terapia dell'incontinenza urinaria maschile
La incontinenza urinaria dopo prostatectomia puo’ essere transitoriamente legata al periodo di convalescenza post intervento o definitiva. Quella transitoria puo’ durare da alcune settimane ad alcuni mesi e viene trattata , a seconda delle cause, con la fisioterapia pelviperineale (esercizi di Kegel, TENS perineale),con farmaci oppure mediante raccoglitori esterni o mezzi contenitivi meccanici (pannolini, pinze stringipene, condom urinari, ecc..). Quella definitiva, quando dipendente da una debolezza del meccanismo sfinterico uretrale oramai non piu’ recuperabile, viene curata endoscopicamente con infiltrazioni sottomucose di sostanze (collagene,sintetici, ecc) o chirurgicamente con l’impianto di uno sfintere artificiale.
L’incidenza della incontinenza urinaria definitiva dopo TURP è dell’ 1,5% mentre quella dopo prostatectomia radicale è del 2%. Quando alla prostatectomia radicale viene associata, dopo la operazione, una radioterapia, non arriva al 5% dei casi. Tipicamente il sintomo si presenta di intensita’ proporzionale al danno ,parziale o non, della unità funzionale vescicosfinterica: un a perdita involontaria goccia a goccia di urina in assenza di alcun stimolo minzionale, che dipende dal cambio di posizione o dalla attività fisica e dal movimento svolto nella giornata.
Terapia farmacologica
L’utilizzo di farmaci nel trattamento della incontinenza urinaria è ancora oggi ai suoi albori. Il fine sarebbe quello di procurare un rilassamento del muscolo vescicale favorente una maggiore capacità del riempimento, unitamente ad un aumento diretto della contrattilità sfinterica uretrale, ma gli effetti collaterali (secchezza delle fauci, irritabilità, debolezza ed affaticabilità estrema, stipsi, peggioramento del glaucoma, allergia diretta, ecc) ne hanno sempre limitato il loro efficace utilizzo.
Fisiochinesiterapia perineale (Esercizi di Kegel) Gli esercizi perineali di Kegel sono noti dal lontano 1950 ,quando questo ginecologo si accorse della loro efficacia nel correggere la incontinenza urinaria da sforzo femminile post partum. Sono successivamente stati applicati con successo anche in protocolli riabilitativi maschili anti incontinenza post operatori. Lo scopo è quello di aumentare il tono muscolare del diaframma urogenitale in modo da supportare meglio meccanicamente, ai cambi di posizione e durante gli sforzi fisici lo sfintere uretrale.Oltre ad avere un effetto tonico sulla muscolatura uretrale, attraverso i complessi meccanismi di inibizione centrale a livello del midollo S2-S4 inibiscono la attività muscolare vescicale con il conseguente ripristino della capacità idraulica ,fondamentale per “contenere” l’urina prodotta. Questa attività “inibitoria” è un riflesso noto a livello perineale (riflesso inibitore di Fall) e può essere elicitato con l’ associazione ai protocolli fisioterapici di una stimolazione elettrica transcutanea o TENS perineale.
Infiltrazioni periuretrali
Pazienti selezionati possono giovare da un trattamento trofico tissutale basato sulla infiltrazione sottomucosa nella regione uretrale sfinterica ,di sostanze eterologhe di origine animale o sintetica. Prima di osservare dei risultati puo’ essere necessario ricorrere ad alcune applicazioni endoscopiche.
Lo sfintere artificiale
Lo sfintere artificiale è una protesi in silicone costitutita da tre componenti: una cuffia che applica una compressione circolare sull’uretra ,mantenendola cosi’ chiusa; un palloncino o “reservoir” che
assicura la giusta pressione di chiusura circolare sull’uretra (che non deve comunque essere superiore alla pressione venosa): infine da una pompa, attivabile manualmente dal paziente, che permette nella fase minzionale di veicolare il liquido della cuffia nel reservoir e, nella fase dopo l’avvenuta minzione, chdi garantire in modo automatico il flusso al contrario per richiudere meccanicamente l’uretra.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Urinary Incontinence — sling, sfintere artificiale e terapia chirurgica