Plastiche della GPU

Stenosi del giunto pielo-ureterale e pieloplastiche

Introduzione

I reni sono deputati alla filtrazione dei vari soluti del sangue e alla produzione dell’urina. L’urina per poter essere eliminata dall’organismo viene versata in un sistema di raccolta e di trasporto, che è costituto dal sistema collettore del rene (calici e pelvi renale) e dall’uretere, che è l’estensione tubulare del sistema collettore del rene mettendo in comunicazione il rene con la vescica. Il passaggio anatomico tra pelvi renale e uretere si chiama giunzione o giunto pielo-ureterale. L’urina normalmente viene trasportata attivamente, ossia viene ‘spinta’ attraverso la contrazione della muscolatura dei calici e della pelvi, attraversa il giunto pieloureterale e poi viene trasportata in vescica grazie alla contrazione della muscolatura liscia dell’ureterale (peristalsi).

Uropatia Ostruttiva e Idronefrosi

Il deflusso normale dell’urina presuppone la pervietà del sistema collettore del rene e dell’uretere. La presenza di un ostacolo strutturale al flusso urinario determina una ostruzione. Questa condizione, nota come Uropatia Ostruttiva, può avvenire in qualsiasi livello delle vie urinarie. Quando si instaura una ostruzione l’urina che viene prodotta dal rene si accumula a monte dell’ostruzione e distende, dilata le cavità, condizione nota come idronefrosi (ostruzione a livello del giunto pielo-ureterale con dilatazione delle cavità renali) o ureteroidronefrosi (ostruzione a livello dell’uretere o del collo della vescica o dell’uretra). Infatti, l’ostacolo al deflusso delle vie urinarie può essere localizzato a qualsiasi livello delle vie urinarie, dal giunto pieloureterale fino all’uretra. Se l’ostacolo si trova a livello del collo vescicole o dell’uretra, l’ostruzione coinvolge entrambi gli ureteri e reni.

Cause dell’Uropatia Ostruttiva

L’ostruzione del deflusso di urina può essere dovuto sia alla presenza di un ostacolo interno, di un ostacolo esterno o da un difetto intrinseco della parete delle vie urinarie che provoca una stenosi (restringimento). Le cause più comuni sono le seguenti:

• Ostacolo interno
• Calcoli
• Tumori delle vie urinarie

• Ostacolo esterno (compressione)
• Tumori o altre masse esterne alle vie urinarie
• Ipertrofia prostatica

• Difetto intrinseco
• Stenosi del giunto pielo-ureterale
• Stenosi ureterale
• Stenosi uretrale

Conseguenze dell'Uropatia Ostruttiva e dell'Idronefrosi

L’ostacolo al deflusso di urina ha come prima conseguenza l’accumulo di urina e l’aumento di pressione a monte dell’ostruzione. Le unità funzionali del rene (nefroni) riducono progressivamente la filtrazione del sangue e la produzione di urina, per poter diminuire l’accumulo eccessivo di urina. Se l’ostruzione è importante e di lunga durata, essa conduce progressivamente alla dilatazione delle cavità renali (idronefrosi) e alla distruzione del parenchima renale con perdita anche irreversibile della funzione di filtrazione del rene interessato.

Dal punto di vista clinico questo si traduce in comparsa di dolore a livello del fianco fino ad arrivare a quadri di colica renale. La stasi urinaria, ossia il ristagno di urina, facilita l’insorgenza di infezione delle vie urinarie con presenza di pus (idropionefrosi o ascesso renale). Nei casi di ostruzione bilaterale delle vie urinarie l’emissione di urina all’esterno può rallentare o cessare (oliguria o anuria) con un quadro di insufficienza renale di grado variabile.

STENOSI CONGENITA DEL GIUNTO PIELO-URETERALE

L’ostruzione dovuta ad una stenosi congenita a livello del giunto pielo-ureterale provoca un insufficiente passaggio di urina dalla pelvi renale verso l’uretere. Questo fatto comporta una dilatazione progressiva delle cavità renali (idronefrosi) con riduzione della funzionalità del rene interessato. Circa il 25% dei casi vengono diagnosticati entro i primi anni di vita. Oggi con l’utilizzo diagnostico dell’ecografia fetale, molti casi vengono scoperti nel periodo perinatale. L’ostruzione è più frequente nei maschi e nel 10-40% dei casi può essere bilaterale.

Cause della stenosi del giunto pielo-ureterale

• Stenosi Intrinseca

Si tratta di un difetto congenito intrinseco della parete a livello della giunzione pielo-ureterale, in particolare si verifica una interruzione di sviluppo di fibre muscolari lisce della parete con una eccessiva deposizione di fibre collagene (fibrosi). Questo determina una insufficiente contrazione peristaltica a questo livello con conseguente rallentamento del deflusso di urina. La stasi urinaria secondaria determina una dilatazione progressiva delle cavità renali (idronefrosi). Con il persistere dell’ostruzione il giunto può diventare sempre più sottile, la dilatazione sempre più importante e la funzionalità del rene può ridursi significativamente.

• Stenosi estrinseca

Si tratta di una ostruzione congenita dovuta alla compressione estrinseca del giunto pielo-ureterale da parte di un vaso renale accessorio che nasce direttamente dall’aorta o da parte di un vaso proveniente dall’arteria renale che viene ramificato precocemente.

Sintomatologia

L’ostruzione dovuta alla stenosi del giunto può essere completamente asintomatica. In questi casi la diagnosi può avvenire occasionalmente durante l’esecuzione di una ecografia, in qualsiasi età. Altre volte l’ostruzione è grave e determina una serie di sintomi che possono essere presenti già in epoca neonatale: dolore gravativo a livello del fianco o dell’addome, colica renale, ematuria, infezione delle vie urinarie, calcolosi delle vie urinarie.

Diagnosi

Gli esami più frequentemente eseguiti per la diagnosi della stenosi del giunto pielo-ureterale sono:

• Ecografia renale, che è il primo esame diagnostico utilizzato e che spesso permette la diagnosi occasionale della presenza di una idronefrosi asintomatica.
• Urografia: esame radiologico eseguito con l’utilizzo di mezzo di contrasto iodato endovenoso. Permette la visualizzazione dell’anatomia delle cavità renali.
• Scintigrafia Renale Sequenziale e Radionefrogramma: esame eseguito con l’utilizzo di radioisotopi. Permette di rilevare la morfologia renale e soprattutto di misurare la funzionalità renale e di rilevare la presenza di una ostruzione a livello del giunto pielo-ureterale.
• Ureteropielografia ascendente: esame diagnostico che viene eseguito tramite iniezione diretta di mezzo di contrasto dentro l’uretere a livello della giunzione tra uretere e vescica. Il contrasto iniettato dal basso risale lungo l’uretere fino a entrare nelle cavità renali. In questo modo vengono forniti dettagli anatomici importanti a livello del giunto pielo-ureterale. Questo esame è di fondamentale importanza dal momento che l’urografia spesso non dà informazioni completa. Questo succede nei casi di ostruzione grave del giunto, con impossibilità del passaggio di contrasto dalla pelvi renale nell’uretere e conseguente mancata visualizzazione della giunzione pielo-ureterale.
• TAC addominale spirale con mezzo di contrasto: si tratta di una nuova metodica diagnostica che permette la ricostruzione tridimensionale del rene e delle cavità renali. Spesso permette di rilevare la presenza di vasi anomali che ostruiscono il giunto.

TERAPIA

Nei casi di ostruzione grave a livello del giunto pielo-ureterale che determina una cospicua idronefrosi con compromissione della funzionalità renale con dolore e/o infezioni recidivanti delle vie urinarie e/o formazione di calcoli, si pone indicazione ad una correzione dell’anomalia. Questa correzione può essere eseguita per via endoscopica oppure per via chirurgica.

CORREZIONE DELLA STENOSI DEL GIUNTO PIELO-URETERALE PER VIA ENDOSCOPICA

Con queste metodiche si esegue l’incisione del giunto stenotico. Il vantaggio principale consiste nell’esecuzione per via endoscopica, evitando la chirurgia a cielo aperto e nella rapidità della procedura. Gli svantaggi consistono nella più alta percentuale di recidive.

• Endopielotomia percutanea

L’accesso nelle cavità renali avviene per via percutanea sotto guida mista ecografia-fluoroscopica. Viene introdotto un endoscopio (nefroscopio) e attraverso questo strumento si utilizza una lama per incidere il tratto stenotico.

• Endopielotomia ureteroscopica

L’accesso nelle cavità renali avviene per via retrograda, ossia con la risalita di un endoscopio (ureterorenoscopio) dalla vescica fino al giunto. Per l’incisione a livello del giunto pielo-ureterale attualmente si utilizza l’energia laser.

• Endopielotomia con Catetere di Acuisse

In questo caso viene utilizzato un catetere ureterale posizionato per via retrograda (dalla vescica). Questo catetere è dotato di un palloncino dilatatore e di un ansa diatermica longitudinale. Durante la procedura viene dilatato il giunto e successivamente inciso tramite la corrente elettrica dell’ansa.

CORREZIONE DELLA STENOSI DEL GIUNTO PIELO-URETERALE PER VIA CHIRURGICA

Si tratta di un accesso chirurgico o laparoscopico per la correzione della stenosi del giunto pielo-ureterale. Sono state descritte numerose tecniche.

PIELOPLASTICHE DI SMEMBRAMENTO

Sono le tecniche che prevedono l’escissione del tratto stenotico, la resezione con il rimodellamento della pelvi renale notevolmente dilatata e infine l’anastomosi tra uretere e pelvi renale. Queste tecniche permettono anche l’individuazione e la trasposizione di eventuali vasi aberranti che ostruiscono il giunto. Per questo motivo rappresentano il gold standard di tutte le procedure correttive della stenosi del giunto pielo-ureterale e sono quelle dotate di maggior percentuale di successo. Possono essere effettuate sia a cielo aperto che per via laparoscopica.

La tecnica maggiormente utilizzata è la pieloplastica sec. Anderson – Hynes.

Stenosi del Giunto pielo-ureterale : Urografia endovenosa

Escissione del tratto stenotico del giunto pielo-ureterale

Rimodellamento della pelvi renale

Sutura della pelvi e dell'uretere e creazione di un nuovo giunto pielo-ureterale

Risultato finale

Bibliografia

1. Urologia di Campbell, Settima Edizione
2. Atlante di Chirurgia Urologia, Frank Hinman Jr, Seconda Edizione
3. Problemi e Controversie in Endiurologia, A.D. Smith
4. Chirurgia Generale, Patologia Chirurgica per Apparati, V. Scortecci