Ricostruzione delle vie seminali

Ricostruzione delle vie seminali

L’infertilità maschile riconosce sicuramente più cause e, tra queste, quelle di natura ostruttiva sono talvolta passibili di correzione chirurgica. Infatti, come detto anche da Goldstein nella prefazione al trattato di “Chirurgia dell’infertilità maschile”, edito nel 2001, se da un lato la fecondazione in vitro (I.V.F.) con iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (I.C.S.I.) ha consentito di ottenere risultati più che soddisfacenti, d’altro canto essa risulta essere una procedura costosa, discretamente impegnativa per la partner di sesso femminile e, da ultimo, ma non ultimo in termini di rilevanza, inaccettabile da un punto di vista etico o per motivi religiosi da una certa parte della popolazione.

Così, nei casi in cui la causa dell’infertilità sia legata al partner di sesso maschile e quando essa sia dovuta ad ostruzione delle vie seminali, la ricostruzione della pervietà delle vie seminali stesse, quando ovviamente possibile, risulta essere la soluzione più vantaggiosa per ottenere una gravidanza “naturale”.

ANATOMIA

Le vie seminali originano a livello del testicolo con l’epididimo, che si fissa alla superficie postero-laterale del testicolo stesso. L’epididimo si divide anatomicamente in tre parti: nell’ordine la testa, il corpo e la coda. A livello della testa, tramite la rete testis, l’epididimo prende connessione con le strutture interne del testicolo e provvede in questo modo alla raccolta degli spermatozoi. Le strutture di comunicazione tra testicolo ed epididimo prendono il nome di duttuli afferenti, che, giunti entro la testa dell’epididimo di allargano e divengono maggiormente convoluti, formando un’ulteriore struttura nota con il nome di lobuli conici. Da ciascuno dei lobuli conici origina poi un dotto che drena in solo dotto dell’epididimo, il quale, entro il corpo e la coda dell’epididimo stesso, forma anse per circa 6 centimetri.

A livello della coda dell’epididimo, dal singolo dotto epididimario, origina il dotto deferente, che per i suoi primi 2 – 3 centimetri assume un decorso piuttosto tortuoso.

(da Urologia di Campbell, Verduci Editore)

Quindi il dotto deferente prende contatto con il funicolo spermatico posteriormente ed in tale sede decorre dietro ai vasi del funicolo spermatico, sino a livello dell’anello inguinale interno.

da Atlante di Anatomia Chirurgica in Urologia, F. Hinman¸jr., Verduci Editore

Proprio a livello dell’anello inguinale interno il dotto deferente abbandona i vasi spermatici e piega medialmente sino a raggiungere la base della prostata dove, dopo aver formato una estroflessione laterale denominata vescicola seminale, sede di immagazzinamento della parte liquida dell’eiaculato, termina con il dotto eiaculatore che si apre entro il lume uretrale.

Azoospermia ostruttiva

La natura ostruttiva di una azoospermia può essere sospettata quando si abbia un volume testicolare maggiore di 15 ml., un valore di FSH (ormone follicolo stimolante) nella norma e quando, alla visita, l’urologo-andrologo percepisca presenza di nodulazioni a carico del deferente o dell’epididimo. L’indicazione all’intervento chirurgico di ricostruzione delle vie seminali viene posta quando siano soddisfatte queste tre condizioni: 1) presenza di almeno due spermiogrammi che confermino la presenza di azoospermia (o assenza di spermatozoi nell’eiaculato), con testicoli di volume superiore a 15 ml.; 2) una assenza di eiaculazione retrograda; 3) una assenza di infezione seminale in atto.

Una corretta ricostruzione delle vie seminali prevede l’utilizzo di un microscopio operatore (foto 1) e di un adeguato strumentario microchirurgico (foto 2). Le cause di interruzione delle vie seminali, oltre a quelle dovute a malformazioni congenite, sono spesso di natura iatrogena.

Foto 1. Microscopio operatore

Così, negli Stati Uniti, circa 500.000 uomini ogni anno si sottopongono ad intervento di vasectomia a scopo antifecondativo, mentre la correzione di un’ernia inguinale in età pediatrica può determinare una lesione ai dotto deferenti in una percentuale variabile tra l’1% ed il 2% dei casi, a seconda delle casistiche.

Si calcola poi che, secondo varie stime, una percentuale variabile tra il 2% ed il 6% di quanti si sono sottoposti a vasectomia richieda poi una ricanalizzazione dei dotti deferenti e questo da la misura dell’importanza della messa a punto di tecniche affidabili per la riparazione delle vie seminali.

TECNICHE CHIRURGICHE RICOSTRUTTIVE

L’intervento di vasovasostomia può essere eseguito sia in anestesia locale che in anestesia generale, che è probabilmente la soluzione da preferirsi, in quanto evita che improvvisi movimenti del paziente possano interferire con l’operato del chirurgo, magari proprio nel momento più delicato del confezionamento dell’anastomosi.

L’incisione migliore per realizzare un intervento di vasovasostomia è quella verticale alta scrotale, facilmente prolungabile, quando necessario, sino a livello dell’anello inguinale esterno.

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

Prima di procedere alla vasovasostomia è buona norma verificare la pervietà del tratto distale del dotto deferente, incannulando il moncone deferenziale distale ed iniettando almeno 10 ml. di soluzione fisiologica o, ancor meglio, mezzo di contrasto e verificando l’opacizzazione delle vescicole seminali, dei dotti eiaculatori ed infine dell’uretra a mezzo di un amplificatore di brillanza (foto3).

Foto 3 Amplificatore di brillanza

Tecnicamente l’anastomosi può essere eseguita con sutura in monostrato od in più strati, ma, comunque, requisito fondamentale per una sua perfetta riuscita è che essa sia assolutamente priva di tensione. Nel caso di un’anastomosi in più strati, si provvede dapprima a suturare lo strato mucoso

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

e quindi la muscolare interna con sei punti staccati 9/0 – 10/0 in materiale non riassorbibile e

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

successivamente la muscolare esterna e la sierosa con altri sei punti staccati 8/0 – 9/0 in materiale non riassorbibile.

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

Quando si proceda ad anastomosi termino-terminale in strato unico, i sei punti attraversano a tutto spessore mucosa, muscolare e sierosa. In taluni casi ci si trova in presenza di ostruzione unilaterale del dotto deferente a livello inguinale, anomalia associata a presenza di un testicolo atrofico controlaterale: in questo caso si può procedere a vasovasostomia crociata.

Essa viene perfezionata resecando il dotto deferente connesso al testicolo atrofico a livello del punto i passaggio tra porzione retta e porzione convoluta del dotto deferente stesso e, dopo aver inciso il setto scrotale, si attrae il dotto deferente sezionato in sede di anastomosi, procedendo quindi come già sopraddescritto.

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

Le cause più frequenti di insuccesso della vasovasostomia sono costituite dalla presenza di anticorpi antispermatozoo, dalla stenosi dell’anastomosi e dalla comparsa di disfunzione epididimario. I risultati di una ricanalizzazione del dotto deferente con tecnica microchirurgica variano a seconda delle casistiche, con percentuali di pervietà dell’anastomosi variabili tra il 74% ed 91% e percentuali di gravidanze variabili tra il 44% e l’81%.

Nella nostra casistica la percentuale di pervietà dell’anastomosi è dell’83% (10 su 12 pazienti), con percentuali di gravidanza del 67% (8 su 12 pazienti). Esiste anche la possibilità, più rara, di dover ricorrere ad una anastomosi tra deferente ed epididimo, di tipo termino-terminale (tecnica di Silber, 1978) o termino-laterale (tecnica di Thomas, 1993).

L’indicazione ad esecuzione di vasoepididimostomia è data dalla contemporanea presenza di spermatogenesi attiva, ostruzione epididimaria e dotto deferente pervio. La eziopatogenesi dell’ostruzione epididimaria non è sempre chiara, anche se l’ipotesi più accreditata, anche sulla base di riscontri intraoperatori, è che essa sia secondaria a ripetute epididimiti.

E’ ovvio che prima di procedere ad una vasoepididimostomia va verificata, in modo analogo a quanto precedentemente descritto per la vasovasostomia, la pervietà del dotto deferente. Prima di procedere a vasoepididimostomia va anche verificata intraoperatoriamente la presenza di spermatogenesi. La tecnica di Silber prevede una anastomosi del lume del dotto deferente al tubulo epididimario pervio aperto dopo sezione traversa dell’epididimo distale e con sutura in punti 9/0 dapprima della tunica epididimaria al dotto deferente e quindi dell’avventizia del dotto deferente a quella dell’epididimo.

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

La tecnica di Thomas, o vasoepididimostomia termino-laterale, prevede di procedere ad incisione lineare di un tubulo epididimario e quindi a sutura del lume deferenziale alla finestrella aperta

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

nel tubulo epididimario con successivo completamento dell’anastomosi con ancoraggio della muscolare del dotto deferente alla tunica dell’epididimo.

da Chirurgia dell’infertilità maschile, M. Goldstein, MD, guest editor, Verduci Editore

Nella nostra casistica, i risultati della vasoepididimostomia, valutati in termini di pervietà dell’anastomosi e di fertilità, risultano essere del 75% (6 su 8 pazienti) e del 50% (4 su 8 pazienti) rispettivamente.

BIBLIOGRAFIA

1. Goldstein M: Vasovasostomy: surgical approach, decison making and multilayer microdot technique. In Surgery of Male Infertility. Philadelphia: WB Saunders, 1995, p 46
2. McClure RD: Microsurgical vasal reconstruction: vasovasostomy. Atlas of Urologic Clinics of North America 42, 21-40, 1996
3. Goldstein M: Microsurgical vasoepididymostomy: end-to-end anastomosis. In Goldstein M (ed): Surgery of Male Infertility. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 120 – 127
4. Silber SJ: Microscopic vasoepididymostomy: Specific microanastomosis to the epididymal tubule. Fertil Steril 30:565-571, 1978
5. Thomas AJ: Microsurgical end-to-side vasoepididymostomy: Analysis and outcome of 161 procedures. Presented at the 88th Annual Meeting of American Urological Association. San Antonio, May 1993