La fistola vescico-vaginale si riconosce da un sintomo che non lascia dubbi: una perdita di urina continua dalla vagina, giorno e notte, indipendente dallo sforzo e dallo stimolo. È questo carattere ininterrotto a distinguerla dall’incontinenza urinaria, nella quale la perdita è legata a un evento — il colpo di tosse, l’urgenza — e si interrompe fra un episodio e l’altro.
Da dove nasce
Nei paesi occidentali l’origine è quasi sempre iatrogena: una lesione vescicale non riconosciuta durante un’isterectomia, o una sofferenza della parete che cede nei giorni successivi all’intervento. La seconda causa per frequenza è la radioterapia pelvica, e qui il quadro cambia completamente: la fistola post-attinica compare anche a distanza di anni, su tessuti con vascolarizzazione compromessa, e si comporta come un problema diverso rispetto a quella post-chirurgica. Più raramente entrano in gioco traumi ostetrici prolungati, corpi estranei e malattia neoplastica, che va sempre esclusa prima di programmare qualunque riparazione.
Documentare prima di operare
La diagnosi va confermata e completata, mai data per scontata sul solo racconto. Il test con colorante instillato in vescica distingue la perdita vescicale da quella ureterale; la cistoscopia individua sede, numero e dimensione del tramite e il suo rapporto con i meati ureterali; l’esame vaginale mostra il versante opposto e lo stato dei tessuti; lo studio radiologico delle alte vie serve a escludere una fistola uretero-vaginale associata, che non si risolve riparando la vescica.
Tre informazioni decidono poi l’intervento: la distanza del tramite dai meati ureterali, la qualità dei tessuti circostanti e la capacità vescicale residua.
Il tempo di attesa
È il punto su cui si gioca gran parte del risultato. Riparare una fistola su tessuti ancora infiammati significa suturare materiale che non tiene. Dopo una lesione chirurgica recente si drena la vescica con catetere e si attende che il quadro locale si pulisca: una quota di fistole piccole si chiude spontaneamente proprio in questa fase. Dopo radioterapia l’attesa è più lunga e la riparazione non può mai essere diretta, perché il tessuto irradiato non guarisce da solo.
Via vaginale o via addominale
La via vaginale è la scelta di principio quando la fistola è raggiungibile dal basso, la vagina è sufficientemente ampia e i meati sono lontani dal tramite. Evita l’apertura dell’addome, comporta un decorso breve e consente l’interposizione di un lembo di tessuto adiposo peri-vaginale fra i due piani suturati.
La via addominale diventa necessaria per le fistole alte o vicine ai meati, per quelle multiple, quando serve un reimpianto ureterale contestuale o quando la vagina è stretta. In questa via l’interposizione si ottiene con epiploon o con un lembo muscolare, ed è la regola nelle forme post-attiniche.
I principi che valgono per entrambe le vie
Quattro condizioni si ripetono in ogni riparazione riuscita: asportazione completa del tessuto cicatriziale fino a margini sanguinanti; sutura dei due organi su piani separati, con le linee di sutura non sovrapposte; assenza di tensione; interposizione di tessuto ben vascolarizzato fra vescica e vagina quando il letto è compromesso. A queste si aggiunge un drenaggio vescicale continuo e prolungato nel post-operatorio: la deiscenza precoce per sovradistensione è il modo più comune di perdere una riparazione tecnicamente corretta.
Il peso del primo tentativo
La probabilità di chiusura è più alta al primo intervento e cala a ogni ripetizione, perché ogni tentativo fallito aggiunge cicatrice e sottrae tessuto utilizzabile. Per questo la scelta della via, del momento e del materiale di interposizione non è un dettaglio tecnico: è la decisione che determina se la paziente affronterà un intervento o tre.
Le altre ricostruzioni delle vie urinarie trattate in questa sezione sono raccolte in Chirurgia Ricostruttiva Genitale.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Urinary Incontinence — inquadramento delle fistole e dell'incontinenza femminile