Il cancro della prostata costituisce una forma di malattia molto diffusa. L’incidenza del cancro prostatico si è triplicata nel corso degli ultimi 20 anni. In Europa rappresenta circa l’11{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei cancri nella popolazione maschile, e allo stato attuale vengono diagnosticati oltre due milioni e mezzo di nuovi casi di cancro prostatico all’anno. In Italia secondo le stime più recenti l’incidenza del cancro prostatico risulta pari a 13/100.000, con livelli di mortalità di 7/100.000 soggetti. Va però segnalato che l’aumento d’incidenza della malattia non si è accompagnato ad un aumento della mortalità.
Tutto questo grazie al sempre maggior diffondersi, in tema di Salute, della cultura della prevenzione, unitamente alla sempre più capillare diffusione della diagnostica di “screening” della patologia benigna della prostata, l’Iperplasia prostatica (IPB). Infatti è proprio grazie alle visite specialistiche, agli esami ed ai periodici controlli, effettuati per la cura ed il controllo dell’IPB, che sempre più frequentemente è possibile giungere alla diagnosi, spesso estremamente precoce, del carcinoma prostatico.
E’ intuitivo come la maggior precocità della diagnosi permetta un sempre miglior controllo ed una terapia meno invasiva della malattia.
La diagnosi precoce infatti riveste grande importanza poiché circa il 30-45{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi di malattia che alla diagnosi appaiono confinati alla ghiandola prostatica, rivelano di avere superato i margini della ghiandola all’esame patologico sul pezzo operatorio.
Diagnosi.
Il cancro della prostata in fase iniziale generalmente non si manifesta con alcun sintomo.
Spesso il riscontro di un cancro prostatico avviene a seguito di un iter diagnostico attuato per la comparsa di sintomi non specifici del tumore alla prostata, specie nella fase precoce della malattia: ematuria (sangue nelle urine), emospermia (sangue nel liquido seminale), disturbi della minzione, dolori pelvici o perineali. Altre volte il riscontro è incidentale, nel contesto di materiale ghiandolare esaminato dopo un intervento disostruttivo prostatico attuato per disturbi della minzione conseguenti ad una patologia ritenuta benigna.
I principali strumenti diagnostici per porre il sospetto di cancro della prostata sono:
- l’esplorazione rettale
- il dosaggio dell’antigene prostatico specifico – PSA
- l’ecografia prostatica trans rettale
- la bioscansione con TRIM probe
La diagnosi sarà posta solo dopo verifica e conferma su materiale prelevato dalla prostata in genere mediante procedura di agobiopsia.
| L’esplorazione rettale consente di verificare i caratteri della prostata esaminata mediante palpazione trans-rettale. Questa permetterà di verificare la presenza di noduli (di diametro critico non inferiore ai 2 cc ed ubicati nelle zone periferiche della ghiandola), l’aumento della consistenza ed il rapporto con le strutture contigue. La procedura tuttavia non è altamente sensibile in presenza di processi patologici in fase iniziale. |  |
Il PSA è un enzima (serin-proteasi), la cui sintesi è regolata dal Testosterone ed il cui ruolo funzionale consiste nel promuovere la lisi del coagulo seminale. Non è un marker (marcatore) specifico tumorale, sebbene sia prodotto in quantità dieci volte maggiori dalle cellule tumorali rispetto alle cellule normali. Inoltre quantità minori di PSA possono essere prodotte da altre ghiandole quali le ghiandole periuretrali, salivari, perianali ed il pancreas.
L’introduzione e la diffusione del PSA quale indicatore di un eventuale processo neoplastico prostatico ha condotto nel corso dell’ultimo decennio ad anticipare la diagnosi di cancro prostatico di 5-10 anni con una sensibile migrazione dello stadio al momento della diagnosi verso forme localizzate di malattia. Circa il 60-70{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei tumori prostatici identificati con il PSA sono infatti organo-confinati in confronto a percentuali inferiori al 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} antecedenti all’introduzione del test di misura del PSA.
Vengono considerati normali valori di PSA compresi fra 0 e 4 ng/ml, anche se esistono tumori prostatici in presenza dei quali i valori di PSA sono inferiori a 4 ng/ml. Il PSA ha un valore predittivo di cancro della prostata pari al 25-35{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} per livelli compresi fra 4 e 10 ng/ml, ed un valore predittivo del 50-80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} per livelli di PSA maggiori di 10 ng/ml.
Tuttavia, come proposto recentemente, un valore limite del PSA pari a 2.5 ng/ml in uomini di età compresa fra 45-49 anni e di 3.5 ng/ml in uomini di età compresa fra 50-59 anni sembrerebbe condurre ad un incremento pari all’8{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} nell’identificazione di carcinomi prostatici organo-confinati.
Concentrazioni apparentemente patologiche di PSA maggiori di 4 ng/ml sono presenti nel 27{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} di soggetti con Ipertrofia Prostatica Benigna – IPB, in pazienti con prostatite, in soggetti sottoposti a manovre diagnostiche urologiche o allettati da lungo tempo. Infine, il trattamento farmacologico con la Finasteride , comunemente somministrata a pazienti affetti da disturbi minzionali da IPB, riduce progressivamente la concentrazione del PSA nel sangue, fino a dimezzarla dopo 6 mesi di trattamento.
Per tutti questi motivi, il PSA non può considerarsi un marker specifico di cancro prostatico, ma un prezioso indicatore, utile per impostare eventuali ulteriori accertamenti diagnostici.
In presenza di livelli di PSA fuori norma e migliorarne i livelli di attendibilità prima di giungere alla prescrizione della biopsia prostatica, sono stati introdotti nuovi criteri di interpretazione del PSA:
- PSA F/T: rapporto fra PSA libero e totale inferiore a 0.15 in presenza di cancro
- PSA velocity: un aumento del PSA maggiore di 0.75 ng/ml per anno è tipico di soggetti con un cancro della prostata.
- PSA density: rapporto fra il PSA ed il volume della prostata misurato ecograficamente maggiore di 0.10 nei portatori di cancro.
Il significato clinico dei tumori documentati con il PSA resta tuttavia fortemente dibattuto. Studi autoptici dimostrano che un terzo degli uomini di età maggiore di 50 anni risultano portatori di forme tumorali prostatiche asintomatiche e non significative dal punto di vista clinico (volume della lesione inferiore a 0.5 cc). Analogamente in uno studio condotto al Johns Hopkins su una popolazione altamente selezionata di soggetti prostatectomizzati, circa il 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi ha dimostrato di possedere valori di neoplasia non significativi. D’altra parte evidenze patologiche sostengono che oltre l’80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei tumori prostatici individuati con il PSA possono avere un significativo impatto clinico.
La possibilità di offrire opzioni terapeutiche curative nei casi di malattia localizzata deve pertanto essere bilanciata con la reale potenzialità biologica della malattia al momento della diagnosi.
Prudenzialmente l’American Cancer Society e l’American Urological Association raccomandano di valutare annualmente il PSA unitamente all’esplorazione rettale in tutti gli uomini di età maggiore di 50 anni che abbiano una spettanza di vita di almeno 10 anni. In alternativa un esauriente colloquio con il proprio medico dovrebbe fornire al paziente informazioni circa la probabilità che il test con PSA possa diagnosticare un cancro prostatico, considerando l’incidenza di risultati falsi positivi e falsi negativi, i rischi della biopsia ed i controversi aspetti del trattamento del cancro prostatico diagnosticato in una fase precoce.
| L’ecografia prostatica trans-rettale , proposta negli anni ’80 come tecnica di screening per la diagnosi del cancro della prostata, ha perso gran parte di tale ruolo. Infatti, il cancro della prostata classicamente descritto come un’area della prostata ipoecogena, si presenta in quasi il 40{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi come un’area isoecogena, vale a dire con caratteristiche strutturali ecografiche non distinguibili dal tessuto sano. |  |
Pertanto i possibili ruoli attuali dell’ecografia prostatica trans-rettale nel percorso diagnostico del cancro prostatico sono quelli di identificare lesioni prostatiche con caratteristiche ecografiche compatibili con malignità e di facilitare e migliorare l’accuratezza della biopsia prostatica.
il TRIM probe (Tissue Resonance InterferoMeter probe) è una NUOVA metodica diagnostica assolutamente non invasiva, che puo’risultare di aiuto nel definire il sospetto di neoplasia prostatica.
Premesse:
- Tessuti neoplastici e tessuti normali hanno dimostrato possedere differenti profili elettromagnetici, riconducibili tra gli altri al numero ed alle proprietà delle proteine di membrana intracellulari.
- L’analisi delle proprietà elettromagnetiche di linee cellulari di cancro prostatico è stata descritta recentemente (Smith DG et all. In vivo measurement of tumor conductiveness with the magnetic bioimpedance method. IEEE Trans Biomed Eng. 2000 Oct;47(10):1403-5.).
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Nel 1992 Clarbruno Vedruccio ha introdotto uno strumento per la misura delle interazioni fra campi elettromagnetici e tessuti biologici. Lo strumento è caratterizzato da un sonda cilindrica contente un oscillatore che emette un segnale ad alta frequenza caratterizzato da una portante a circa 450 MHz e dalle sue armoniche. La sonda viene mossa sulla superficie perineale del paziente posto in piedi e vestito ad una certa distanza da un analizzatore di spettro elettromagnetico che captando il segnale abbinato alla sonda e rimodulato dalla presenza della regione biologica analizzata, consente di visualizzare sul display di un computer il livello dell’assorbimento tissutale della radiazione stessa, variabile a seconda dello stato fisiopatologico del tessuto e dei sistemi circostanti (Vedruccio, C. Patent n° WO 01/07909°1, consultable on Internet. – C. Vedruccio and A.Meessen, EM Cancer Detection by Means of Non Linear Resonance Interaction, Extended Papers Book of PIERS2004, Progress in Electromagnetics Research Symposium, Pisa, Italy, March28-31,2004:909-912). |
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In sintesi:
- Le onde elettromagnetiche generate dal TRIMprobe possono stimolare micro oscillazioni elettriche nei tessuti biologici, producendo effetti di risonanza che si differenziano in base alle condizioni patologiche dei tessuti stessi.
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- Poiché l’intensità delle onde elettromagnetiche richiesta è molto bassa, non sussistono pericoli associati con le radiazioni elettromagnetiche.
Al fine di valutare l’applicabilità e l’accuratezza della metodica in ambito diagnostico clinico per il cancro prostatico, fra il 2002 ed il 2003 sono stati valutati, da un singolo operatore, 757 soggetti mediante risonanza non lineare con TRIMprob a 465, 930 e 1395 MHz.
L’analisi statistica dei dati raccolti ha dimostrato che le risposte ottenute con segnali di ampiezza pari a 456 MHz, diversamente da quelle di 930 o 1395 MHz, possono essere considerate altamente significative nel discriminare la presenza di cancro prostatico rispetto a patologice benigne.
La verifica bioptica ad un sottogruppo di 211 pazienti analizzati con il TRIM probe e che presentavano livelli di PSA elevato o esplorazione rettale sospetta ha permesso di documentare:
- Valori di predittività positiva (probabilità che la malattia sia presente in caso di esame positivo) pari al 63{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}
- Valori di predittività negativa (probabilità che la malattia non sia presente in caso di esame negativo) pari all’89.8.
Il test con TRIMprob viene eseguito a mano e pertanto è possibile un certo grado di approssimazione se l’intera area da esaminare non viene scandagliata con numerosi movimenti ed escursioni del raggio di emissione.
La percentuale di falsi negativi in presenza di cancro prostatico sembra tuttavia molto bassa (2{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}).
Non risulta ancora possibile definire il rapporto tra segnale indotto durante scansione con TRIMprobe e volume del tumore prostatico identificato.
La possibilità di errori diagnostici secondari all’interferenza di tumori vescicali o del retto è attualmente oggetto di studio.
Alla luce di tali evidenze, il possibile ruolo attuale della bioscansione con TRIM probe in presenza di PSA alterato e/o precedenti biopsie prostatiche negative potrebbe esplicarsi con :
- l’indicazione a ripetere o meno l’esame bioptico prostatico.
- l’indicazione, in caso di riscontro di malattia dopo bioscanner con TP, della sede ove focalizzare la ricerca bioptica.
- Bellorofonte C. et all. Non-invasive detection of prostate cancer by electromagnetic interaction Eur. Urol. 2005 Jan;47(1):29-37
- Horninger W et all., Prostate cancer screening in the Tyrol , Austria : experience and results.Eur J Cancer. 2000 Jun;36(10):1322-35
Biopsia prostatica.
La biopsia prostatica trans-rettale con procedura ecoguidata utilizza aghi sottili per il prelievo del tessuto ghiandolare da analizzare al microscopio per l’esame istopatologico. La metodica, generalmente ben tollerata, può essere eseguita con anestesia locale. In assenza di lesioni identificabili alla esplorazione rettale o all’indagine ecografica con livelli di PSA alterati, la procedura prevede l’esecuzione di un numero variabile di prelievi (6 -8 -10- 12 – 18 prelievi) al fine di ottenere una estesa mappatura dell’intera ghiandola.
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Posizionata la sonda ecografica nel retto |
Nel caso in cui la biopsia risulti negativa al primo tentativo può essere indicata la ripetizione della procedura che porta alla identificazione di tumori nel 10-35{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi precedentemente risultati negativi. Nel caso in cui la biopsia porti al riscontro di neoplasia prostatica intraepiteliale, è altamente probabile la concomitante presenza di un cancro della prostata ed è prudente ripetere la biopsia.
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Prostate Cancer — PSA, biopsia e diagnosi precoce
- Istituto Superiore di Sanità — screening oncologici — screening oncologici in Italia