Diagnosi precoce del tumore del testicolo

I tumori dei testicoli costituiscono nel complesso una piccola percentuale di tutti i tumori maschili (1%), sebbene rappresentino la patologia neoplastica più comune nei maschi di età fra i 20 ed i 25 anni. Il picco dell’incidenza si manifesta nella terza e quarta decade, a seconda della tipologia. Nel corso degli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo incremento della loro incidenza, che attualmente nei paesi occidentali risulta pari a 3-6 nuovi casi /100.000 casi/anno.

La maggior parte dei cancri del testicolo è attualmente curabile con una buona prognosi. I progressi diagnostici, con una precisa definizione delle diverse categorie di rischio per stadio evolutivo e caratteristiche del tessuto tumorale, le nuove associazioni terapeutiche, che includono procedimenti chirurgici, radioterapici e chemioterapici, il meticoloso monitoraggio clinico, costituiscono la base del successo nella cura dei tumori del testicolo.

Fattori di rischio.

I meccanismi che effettivamente condizionano l’insorgenza del cancro del testicolo non sono noti. Tuttavia molteplici fattori sono stati messi in rapporto con il riscontro di questo tumore.

La presenza di un testicolo criptorchide (per mancato raggiungimento della sede naturale nella borsa scrotale durante la progressiva discesa dalla cavità addominale nel corso del periodo pre e peri-natale) è stato considerato un fattore predisponente in grado di aumentare fino a 35 volte il rischio di sviluppare un cancro del testicolo. Anche l’infertilità è stata ritenuta correlata al cancro del testicolo poiché pazienti non fertili presentano una più elevata incidenza di una forma particolare di tumore, il carcinoma in situ del testicolo, e peraltro circa il 60% dei casi che presentano un tumore dei testicoli presentano anormalità del liquido seminale.

Il carcinoma in situ del testicolo inoltre sembra essere fortemente correlato alla presenza di specifiche alterazioni genetiche come dimostrato dal riscontro in oltre il 66% dei casi di alterazioni del sito genico p53. Anche una predisposizione familiare può essere responsabile dell’insorgenza di cancro del testicolo fra parenti in linea diretta di primo grado, vale a dire fra padri e figli o fra fratelli. I traumi dei testicoli non possono essere considerati fattori sicuramente causali, ma prudenzialmente si consiglia un esame clinico in soggetti che in passato abbiano subito traumi di significativa entità.

• Schottenfeld D, Warshauer ME, Sherlock S, Zauber AG, Leder M, Payne R. The epidemiology of testicular cancer in young adults. Am J Epidemiol 1980;112:232-246. EBM III.
• Richie JP. Neoplasms of the testis. In: Campbell ‘s Urology. 7th ed. Walsh PC et al. (ends). WB Saunders Co.:Philadelphia, 1997, 2411-2452.
• Kuczyk MA, Serth J, Bokemeyer C, Jonassen J, Machtens S, Werner M, Jonas U. Alterations of the p53 tumor suppressor gene in carcinoma in situ of the testis.Cancer 1996;78:1958-1966. EBM IIb.
• Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer. Cancer, 1997;80:1954-1960. EBM IIb.
• Moller H, Prener A, Skakkebaek NE. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testicular atrophy and genital malformations:case-control studies in Denmark . Cancer Causes Control, 1996;7:264-274. EBM IIa.

Diagnosi: l’esame clinico.

Il cancro del testicolo si presenta comunemente con il riscontro di un nodulo all’interno della borsa scrotale.

Il dolore scrotale può rappresentare il primo sintomo di manifestazione della malattia nel 20% dei casi. Nell’11% dei casi sono presenti dolore al fianco e al dorso. Tuttavia generalmente, in particolare nella fase precoce, tali tumori non sono associati a dolore ed il riscontro può avvenire per la presenza di un costante senso di peso o tensione allo scroto oppure durante la palpazione.

Talvolta l’esame clinico condotto per un trauma accidentale conduce incidentalmente ad evidenziare la malattia. In altri casi il cancro può presentare caratteristiche simili ad una infiammazione (orchiepididimite), condizionando un ritardo nella corretta diagnosi.

Una particolare varietà di tumori del testicolo (tumori delle cellule di Leydig) può associarsi all’insorgenza di pubertà precoce o condizionare l’ingrossamento delle mammelle (ginecomastia): in tali casi sarà opportuno procedere ad ulteriori indagini.

L’esame clinico del medico è fondamentale per evidenziare masse solide nel contesto del testicolo ed eventuali alterazioni della consistenza. L’esame clinico deve essere esteso ai restanti distretti corporei. In presenza di malattia diffusa al di fuori dello scroto (malattia metastatica) potranno essere presenti masse addominali palpabili o linfoadenopatie cervicali o sovraclaveari.

Diagnosi per immagini

Quando l’esame clinico sia risultato sospetto o la presenza di una raccolta liquida nella borsa scrotale (idrocele) renda dubbia la diagnosi, si impongono ulteriori procedure diagnostiche.

L’Ecografia Scrotale permette di definire le caratteristiche anatomiche del testicolo in presenza di masse di dubbio significato di cui è possibile descrivere le caratteristiche strutturali. Tale metodica identifica tumori del testicolo con una sensibilità molto elevata e risulta particolarmente utile nel monitoraggio del testicolo residuo di pazienti che abbiano precedentemente subito la rimozione del testicolo controlaterale (orchifunicolectomia) per un cancro del testicolo. La metodica tuttavia presenta dei limiti: in particolare tumori di volume molto piccolo possono essere non identificabili.

La Risonanza Magnetica Nucleare – RNM offre un mezzo diagnostico in grado di identificare e descrivere con notevole precisione rispetto all’ecografia eventuali masse scrotali. Tuttavia l’alto costo non ne giustifica l’utilizzo nella prima fase diagnostica.

La Tomografia Assiale Computerizzata – TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare – RNM sia dell’addome che del torace, permettono lo studio della evoluzione a distanza della malattia, fornendo pertanto uno strumento diagnostico utile per la Stadiazione della malattia.

• Germa-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Arranz JA, Guma J, Alba E, Satre J,Aparicio J, Fernandez A, Barnadas A, Terrassa J, Saenz A, Almenar D, Lopez-Brea M, Climent MA,Sanchez MA, Lasso de la Vega R, Berenguer G, Perez X; Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the testis:the experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Eur Urol 2002;42:553-562. EBM III.
• Doherty FJ. Ultrasound of the nonacute scrotum. In: Seminars in Ultrasound, CT and MRI . Raymond HW et al. (eds). WB Saunders Co.: New York , 1991, 131-156.
• Comiter CU, Benson CJ, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L, Richie JP, Loughlin KR. Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically. J Urol 1995;154:1367-1369. EBM III.
• Mattrey RF. Magnetic resonance imaging of the scrotum. Semin Ultrasound CT MR 1991;12:95-108.

Marcatori oncologici sierici.

Esistono marcatori tumorali o markers sierologici costituiti da sostanze la cui concentrazione nel siero ematico può correlarsi con la presenza di tumore del testicolo: Alfa-fetoproteine (AFP), Beta-gonadotropine corioniche (ß-hCG), Lattato-deidrogenasi (LDH).

Oltre che in fase diagnostica pre-operatoria, i markers risultano utili nel monitorizzare l’evoluzione della malattia dopo ciascuna delle fasi terapeutiche attuate.

Sebbene oltre la metà dei tumori del testicolo si associno ad incremento dei markers sierici, deve essere ricordato che la mancanza di elevazioni di tali sostanze non esclude la presenza di tumore. Esiste inoltre una differente variazione a seconda del tipo di tumore.

In oltre il 90% dei tumori non-seminomatosi delle cellule germinali si assiste ad un aumento di uno entrambi i markers AFP e Beta hCG.

Nei seminomi circa il 30% dei casi si associa a rialzo del marker beta hCG. I seminomi sono peraltro caratterizzati dalla variazione di altri marker (NSE e PLAP) il cui uso è attualmente opzionale in Centri specializzati.

La Lattato Deidrogenasi – LDH costituisce un indicatore poco specifico del tipo di tumore, risultando più sensibile al volume del cancro e quindi caratterizzato da significativi incrementi in presenza di tumori di stadio avanzato.

• Klein EA. Tumor markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20:67-73.

Esplorazione chirurgica/Orchifunicolectomia

In presenza di tumefazioni scrotali determinate da masse di natura solida ubicate nel contesto del testicolo, è imperativo procedere ad una verifica istopatologica mediante un intervento esplorativo.

L’accesso prevede una incisione sulla proiezione del canale inguinale in grado di permettere l’esteriorizzazione del testicolo e del funicolo fino all’emergenza dall’anello inguinale esterno. Con tale accesso viene minimizzato il rischio di disseminazione per via linfatica. Col medesimo intento di evitare fenomeni di contaminazione neoplastica, le successive procedure di manipolazione ed eventuale biopsia del testicolo vengono praticate solo dopo clampaggio del funicolo spermatico e protezione del campo operatorio circostante con telini opportunamente disposti. Si impedirà in tal modo l’eventuale migrazione per via linfatica e sanguigna di trombi neoplastici e l’insemenzamento locale ad opera di cellule neoplastiche provenienti dalla massa tumorale.

E’ importante notare che deve mai essere eseguita una biopsia del testicolo, con un accesso transcrotale (incisione chirurgica sulla cute delle scroto), per l’altissimo indice di rischio di contaminazione neoplastica.

Nel caso in cui l’esame istopatologico estemporaneo confermi la natura neoplastica della massa, l’intervento proseguirà con l’ulteriore dissezione del funicolo spermatico fino all’anello inguinale interno (vale a dire fino al punto in cui il funicolo attraversa la parete addominale). A tale livello il funicolo verrà legato e sezionato in modo da prelevare l’intero pezzo operatorio costituito dal testicolo e dal funicolo spermatico.