Terapia del tumore del testicolo

Colpisce soprattutto giovani adulti ed è fra le neoplasie a prognosi migliore. Il testo segue stadio per stadio il percorso dopo l'orchiectomia, compresa la tutela della fertilità prima dell'inizio delle cure.

I tumori dei testicoli costituiscono nel complesso una piccola percentuale di tutti i tumori maschili (1{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}), sebbene rappresentino la patologia neoplastica più comune nei maschi di età giovanile fra i 20 ed i 25 anni. Il picco dell’incidenza si manifesta nella terza e quarta decade, a seconda della tipologia. Nel corso degli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo incremento della loro incidenza, che attualmente nei paesi occidentali risulta pari a 3-6 nuovi casi /100.000 casi/anno.

In oltre il 90{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi i tumori dei testicoli derivano dalle cellule germinali, vale a dire da quelle cellule che nel corso della loro maturazione daranno luogo alla formazione degli spermatozoi.

Questi tumori possono interessare entrambi i testicoli fino al 2{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi.

La maggior parte dei cancri del testicolo è attualmente curabile con una buona prognosi. I progressi diagnostici, con una precisa definizione delle diverse categorie di rischio per stadio evolutivo e caratteristiche del tessuto tumorale, le nuove associazioni terapeutiche, che includono procedimenti chirurgici, radioterapici e chemioterapici, il meticoloso monitoraggio clinico, costituiscono la base del successo nella cura dei tumori del testicolo.

Fattori di rischio.

I meccanismi che effettivamente condizionano l’insorgenza del cancro del testicolo non sono noti. Tuttavia molteplici fattori sono stati messi in rapporto con il riscontro di questo tumore.

La presenza di un testicolo criptorchide (per mancato raggiungimento della sede naturale nella borsa scrotale durante la progressiva discesa dalla cavità addominale nel corso del periodo pre e peri-natale) è stato considerato un fattore predisponente in grado di aumentare fino a 35 volte il rischio di sviluppare un cancro del testicolo. Anche l’infertilità è stata ritenuta correlata al cancro del testicolo poiché pazienti non fertili presentano una più elevata incidenza di una forma particolare di tumore, il carcinoma in situ del testicolo, e peraltro circa il 60{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi che presentano un tumore dei testicoli presentano anormalità del liquido seminale.

Il carcinoma in situ del testicolo inoltre sembra essere fortemente correlato alla presenza di specifiche alterazioni genetiche come dimostrato dal riscontro in oltre il 66{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi di alterazioni del sito genico p53. Anche una predisposizione familiare può essere responsabile dell’insorgenza di cancro del testicolo fra parenti in linea diretta di primo grado, vale a dire fra padri e figli o fra fratelli. I traumi dei testicoli non possono essere considerati fattori sicuramente causali, ma prudenzialmente si consiglia un esame clinico in soggetti che in passato abbiano subito traumi di significativa entità.

Classificazione

Il seminoma costituisce la varietà di tumore più frequente delle cellule germinali, rappresentando il 40{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} circa dei casi. Gli altri tumori derivati dalle cellule germinali vengono complessivamente classificati come non-seminomatosi. Fra questi i più comunemente riscontrati sono il carcinoma embrionario, il teratocarcinoma ed il teratoma.

I tumori misti, nei quali coesistono, in varia proporzione, più tipologie cellulari costituiscono il 25{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi.

  1. Mostofi FK, Sesterhenn IA. Histological typing of testis tumours. WHO International Histological Classification of Tumours, 2nd ed. Berlin – Heidelberg – New York – Tokyo , Springer, 1998.

Diagnosi: l'esame clinico

Il cancro del testicolo si presenta comunemente con il riscontro di un nodulo all’interno della borsa scrotale.

Il dolore scrotale può rappresentare il primo sintomo di manifestazione della malattia nel 20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi. Nell’11{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi sono presenti dolore al fianco e al dorso.Tuttavia generalmente, in particolare nella fase precoce, tali tumori non sono associati a dolore ed il riscontro può avvenire per la presenza di un costante senso di peso o tensione allo scroto oppure durante la palpazione.

Talvolta l’esame clinico condotto per un trauma accidentale conduce incidentalmente ad evidenziare la malattia. In altri casi il cancro può presentare caratteristiche simili ad una infiammazione (orchiepididimite), condizionando un ritardo nella corretta diagnosi.

Una particolare varietà di tumori del testicolo (tumori delle cellule di Leydig) possono associarsi all’insorgenza di pubertà precoce o condizionare l’ingrossamento delle mammelle (ginecomastia): in tali casi sarà opportuno procedere ad ulteriori indagini.

L’esame clinico del medico è fondamentale per evidenziare masse solide nel contesto del testicolo ed eventuali alterazioni della consistenza. L’esame clinico deve essere esteso ai restanti distretti corporei. In presenza di malattia diffusa al di fuori dello scroto (malattia metastatica) potranno essere presenti masse addominali palpabili o linfoadenopatie cervicali o sovraclaveari.

Diagnosi per immagini

Quando l’esame clinico sia risultato sospetto o la presenza di una raccolta liquida nella borsa scrotale (idrocele) renda dubbia la diagnosi, si impongono ulteriori procedure diagnostiche.

L’Ecografia Scrotale permette di definire le caratteristiche anatomiche del testicolo in presenza di masse di dubbio significato di cui è possibile descrivere le caratteristiche strutturali. Tale metodica identifica tumori del testicolo con una sensibilità molto elevata e risulta particolarmente utile nel monitoraggio del testicolo residuo di pazienti che abbiano precedentemente subito la rimozione del testicolo controlaterale (orchifunicolectomia) per un cancro del testicolo. La metodica tuttavia presenta dei limiti: in particolare tumori di volume molto piccolo possono essere non identificabili.

La Risonanza Magnetica Nucleare – RNM offre un mezzo diagnostico in grado di identificare e descrivere con notevole precisione rispetto all’ecografia eventuali masse scrotali. Tuttavia l’alto costo non ne giustifica l’utilizzo nella prima fase diagnostica.

La Tomografia Assiale Computerizzata – TAC e Risonanza Magnetica Nucleare – RNM permettono lo studio della evoluzione a distanza della malattia, fornendo pertanto uno strumento diagnostico utile per la Stadiazione della malattia.

Marcatori oncologici sierici.

Esistono marcatori tumorali o markers sierologici costituiti da sostanze la cui concentrazione nel siero ematico può correlarsi con la presenza di tumore del testicolo: AFP, Beta hCG, LDH.

Oltre che in fase diagnostica pre-operatoria, i markers risultano utili nel monitorizzare l’evoluzione della malattia dopo ciascuna delle fasi terapeutiche attuate.

Sebbene oltre la metà dei tumori del testicolo si associno ad incremento dei markers sierici, deve essere ricordato che la mancanza di elevazioni di tali sostanze non esclude la presenza di tumore. Esiste inoltre una differente variazione a seconda del tipo di tumore.

In oltre il 90{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei tumori non-seminomatosi delle cellule germinali si assiste ad un aumento di uno o entrambi i markers AFP e Beta hCG.

Nei seminomi circa il 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi si associa a rialzo del marker beta hCG. I seminomi sono peraltro caratterizzati dalla variazione di altri marker (NSE e PLAP) il cui uso è attualmente opzionale in Centri specializzati.

La Lattato Deidrogenasi – LDH costituisce un indicatore poco specifico del tipo di tumore, risultando più sensibile al volume del cancro e quindi caratterizzato da significativi incrementi in presenza di tumori di stadio avanzato.

Orchifunicolectomia

Terapia del tumore del testicolo — figura 1

Terapia del tumore del testicolo — figura 2

Terapia del tumore del testicolo — figura 3

Terapia del tumore del testicolo — figura 4

Terapia del tumore del testicolo — figura 5

Terapia del tumore del testicolo — figura 6

Terapia del tumore del testicolo — figura 7

Terapia del tumore del testicolo — figura 8

In presenza di tumefazioni scrotali determinate da masse di natura solida ubicate nel contesto del testicolo, è imperativo procedere ad una verifica istopatologica mediante un intervento esplorativo.

L’accesso prevede una incisione sulla proiezione del canale inguinale in grado di permettere l’esteriorizzazione del testicolo e del funicolo fino all’emergenza dall’anello inguinale esterno. Con tale accesso viene minimizzato il rischio di disseminazione per via linfatica. Col medesimo intento di evitare fenomeni di contaminazione neoplastica, le successive procedure di manipolazione ed eventuale biopsia del testicolo vengono praticate previo clampaggio del funicolo spermatico e protezione del campo operatorio circostante con telini opportunamente disposti. Si impedirà in tal modo l’eventuale migrazione per via linfatica e sanguigna di trombi neoplastici e l’insemenzamento locale ad opera di cellule neoplastiche provenienti dalla massa tumorale.

Nel caso in cui l’esame istopatologico estemporaneo confermi la natura neoplastica della massa, l’intervento proseguirà con l’ulteriore dissezione del funicolo spermatico fino all’anello inguinale interno (vale a dire fino al punto in cui il funicolo attraversa la parete addominale). A tale livello il funicolo verrà legato e sezionato in modo da prelevare l’intero pezzo operatorio costituito dal testicolo e dal funicolo spermatico.

Stadiazione.

Una volta confermata la diagnosi istologica sulla natura neoplastica della massa, definito il tipo di cellule che caratterizzano il tumore e valutata l’estensione della malattia nel pezzo operatorio, l’iter terapeutico prevede un passaggio fondamentale: la Stadiazione.

La stadiazione consente di definire la presenza dell’eventuale coinvolgimento metastatico a livello linfonodale, epatico, polmonare,cerebrale ed osseo: l’Ecografia, la TAC o la RMN rappresentano in tale senso valide metodiche di studio.

Allo stesso tempo, la verifica della normalizzazione della concentrazione sierica dei markers tumorali – nel caso fossero precedentemente elevati – fornirà ulteriori indicazioni cliniche sullo stato della malattia.

L’insieme delle informazioni ottenute permetterà di impostare le ulteriori fasi terapeutiche e la programmazione del monitoraggio clinico.

Markers tumorali: la verifica dei tempi di normalizzazione dei livelli sierici dei markers riveste un ruolo prognostico importante.

La persistenza di elevati livelli dei markers dopo tre settimane dall’orchifunicolectomia indica la persistenza di malattia, sebbene la normalizzazione di tali livelli non sia necessariamente indicativa di guarigione.

Studio delle stazioni linfonodali retroperitoneali e degli organi addominali: in giovani molto magri e nei bambini l’ecografia dell’addome fornisce adeguate informazioni. In generale la TAC dell’addome con mezzo di contrasto e in alternativa la RMN (nei soggetti allergici al mezzo di contrasto o nei casi dubbi) permettono di verificare lo stato linfonodale: l’accuratezza di tali indagini è strettamente relata alle dimensioni dei linfonodi ed allo spessore delle sezioni esaminate con le varie metodiche.

Le stesse metodiche consentono di verificare la presenza di possibili localizzazioni secondarie nell’encefalo, nel fegato o nelle ossa, ove le caratteristiche della malattia ne inducano il sospetto.

Studio del torace: la lastra del torace può essere considerata una metodica standard di studio. Tuttavia in presenza di tumori germinali non-seminomatosi o seminomi associati a coinvolgimento linfonodale retroperitoneale, l’esecuzione di una TAC toracica permette di identificare la presenza di piccole localizzazioni metastatiche anche se ubicate in aree difficilmente valutabili con la semplice lastra del torace.

L’insieme delle informazioni ottenute permetteranno di includere ogni caso di cancro del testicolo in una delle categorie di rischio e di previsione prognostica previste dai sistemi di Stadiazione descritti dalle varie società scientifiche.

pNX I linfonodi regionali non possono essere definiti

pN0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

pN1 Metastasi in un unico linfonodo di 2 cm o meno nella sua dimensione massima e in 5 linfonodi o meno ognuno dei quali di dimensione massima uguale o inferiore a 2 cm

pN2 Metastasi in un linfonodo superiore a 2 cm ma inferiore a 5 cm nella sua dimensione massima;
o in 1-5 linfonodi ognuno dei quali di dimensione massima superiore a 2 cm ma inferiore a 5 cm;
o estensione extralinfonodale del tumore

pN3 Metastasi in un linfonodo superiore a 5 cm nella sua dimensione massima

Il sistema di Stadiazione più utilizzato è il TNM

pTX Il tumore primitivo non può essere definito (se non è stata eseguita orchiectomia radicale deve essere indicato TX)

pT0 Tumore primitivo non evidenziabile (ad esempio cicatrice istologica nel testicolo)

pTis Neoplasia a cellule germinali intratubulare (carcinoma in situ)

pT1 Tumore limitato a testicolo ed epididimo senza invasione vascolare/linfatica; il tumore può invadere la tunica albuginea ma non la vaginale

pT2 Tumore limitato a testicolo ed epididimo con invasione vascolare/linfatica o tumore che si estende attraverso la tunica albuginea con invasione della tunica vaginale o tumore che invade oltre la tunica albuginea o infiltra l’epididimo

pT3 Tumore che invade il funicolo spermatico, con o senza invasione vascolare/linfatica

pT4 Tumore che invade lo scroto, con o senza invasione vascolare/linfatica

cura dell’International Union Against Cancer.

MX La presenza di metastasi a distanza non può essere definita

M0 Assenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

M1a Metastasi polmonari o nei linfonodi non regionali

M1b Metastasi in altre sedi (cioè non polmonari o non nei linfonodi non regionali)

Il cancro del testicolo in Stadio I A pT1 comprende casi in cui la malattia è localizzata al testicolo ed all’epididimo, con normalizzazione dei livelli sierici dei markers dopo l’orchifunicolectomia, senza evidenza di fenomeni di invasione microscopica vascolare e linfatica così come di disseminazione metastatica. Nello Stadio I B pT2 l’invasività locale è maggiore senza tuttavia segni di malattia metastatica.

La maggior parte dei pazienti nei quali viene diagnosticato un cancro del testicolo si presenta con malattia in Stadio I .

Lo Stadio I S è caratterizzato dal mancato decremento dei markers che rimangono elevati dopo l’intervento indicando la persistenza di malattia (metastasi subcliniche o tumori sincroni nel testicolo controlaterale): tale condizione interessa una minoranza di casi (5{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}).

TERAPIA: Tumori a cellule germinali localizzati al testicolo ( Stadio clinico I)

Seminoma

Nel 75{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}-80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi il seminoma si presenta alla diagnosi in Stadio I. Tuttavia nel 15{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}-20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi sono presenti metastasi subcliniche la cui evoluzione comporta l’insorgenza di recidiva.

La Radioterapia, tradizionalmente ha rappresentato il trattamento preventivo (verso potenziali evoluzioni metastatiche occulte) di questo tumore dotato di notevole radiosensibilità.

Il dosaggio tipico prevede l’erogazione di 20-24 Gy sulle aree para-aortica sottodiaframmatica e iliaca omolaterali rispetto all’orchifunicolectomia. Tale trattamento ha dimostrato una eccellente prognosi con oltre il 95{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi liberi da recidiva nei controlli a lungo termine.

La tossicità acuta dopo radioterapia è moderata e caratterizzata da sintomi gastrointestinali: solo il 5{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei pazienti presenta segni di tossicità cronica.

Grazie a sistemi di schermatura del testicolo superstite, il rischio di infertilità indotta dalla radioterapia è generalmente limitato ad alterazioni della spermatogenesi transitorie.

Poiché solo il 15{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}-20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei pazienti con malattia in Stadio I presenta nei controlli a 5 anni lesioni neoplastiche recidive, nella quasi totalità dei casi responsive a procedure di radioterapia o chemioterapia, molti ricercatori hanno suggerito l’adozione di protocolli di Osservazione in presenza di seminomi in Stadio I. In questi casi il diametro del tumore (> di 4 cm) e l’invasione dell’epididimo rappresentano importanti fattori di rischio.

Questo tipo di approccio “conservativo” richiede tuttavia un monitoraggio diagnostico prolungato (il 20{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} delle recidive si manifestano dopo 4 anni) il cui costo deve essere confrontato con la Radioterapia che possiede un’alta efficacia ed un basso impatto di effetti collaterali.

La Chemioterapia adiuvante (praticata dopo orchifunicolectomia) con cisplatino risulta molto efficace sul seminoma ottenendo una significativa riduzione dell’incidenza di recidive.

Tuttavia prima di considerare la chemioterapia come metodica di scelta dovranno essere disponibili i risultati di studi a lungo termine.

Tumori a cellule germinali non-seminomatosi

In presenza di un tumore del testicolo non seminomatoso, l’assenza di segni radiologici di malattia metastatica e la riduzione o normalizzazione dei marker sierologici, pongono le condizioni per confermare una malattia in Stadio I.

Poiché i tumori non-seminomatosi in Stadio I, si associano ad un coinvolgimento linfonodale retroperitoneale metastatico nel 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi, l’approccio terapeutico tradizionale proposto in questi casi è rappresentato dalla Linfoadenectomia Retroperitoneale.

Tale procedura permette di identificare i casi con malattia metastatica linfonodale (Stadio II) da sottoporre agli ulteriori procedimenti terapeutici.

Circa il 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} di questi pazienti infatti presenta recidive neoplastiche se non trattati ulteriormente dopo sola linfoadenoctomia retroperitoneale. Il rischio di recidiva dipende dall’estensione del coinvolgimento linfonodale. Tuttavia la somministrazione di due o più cicli di Chemioterapia con Cisplatino dimostrano nei casi di malattia in Stadio II dopo linfoadenectomia retroperitoneale elevate percentuali di guarigione con indici di recidiva inferiori al 2{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}.

Al contrario in caso di assenza di metastasi linfonodali dopo linfoadenectomia retroperitoneale, il rischio di recidiva neoplastica risulta del 10{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} circa.

Uno dei più potenti fattori predittivi di recidiva neoplastica è rappresentato dal riscontro nel pezzo operatorio di invasione vascolare da parte di cellule tumorali. Nei pazienti con malattia di Stadio I confermato dopo linfoadenectomia il rischio di recidiva passa dal 10{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} in assenza di invasione vascolare, al 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} quando nel pezzo operatorio (testicolo e funicolo) sono presenti segni di invasione vascolare tumorale.

La tecnica tradizionale di Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale prevede la rimozione in blocco di tutto il tessuto linfatico compreso fra i due ureteri dalla biforcazione iliaca al diaframma.

Terapia del tumore del testicolo — figura 9

Nel corso della procedura tutti i vasi arteriosi e venosi lombari devono essere legati e sezionati.

Inoltre nel corso della dissezione il plesso simpatico presacrale viene escisso unitamente al tessuto linfatico, condizionando l’insorgenza di aneiaculazione (perdita dell’eiaculazione).

Terapia del tumore del testicolo — figura 3 Terapia del tumore del testicolo — figura 4
Terapia del tumore del testicolo — figura 5 Terapia del tumore del testicolo — figura 6
Terapia del tumore del testicolo — figura 7 Terapia del tumore del testicolo — figura 8
TERAPIA: Tumori a cellule germinali localizzati al testicolo ( Stadio clinico I) — Terapia del tumore del testicolo

Terapia del tumore del testicolo — figura 16

Poiché le sedi di localizzazione metastatica linfonodale sono prevedibili, a seconda che il testicolo interessato dal tumore sia il destro (linfonodi precavali e intercavoaortici) o il sinistro (linfonodi periaortici), ed al fine di ridurre l’incidenza di effetti collaterali, tra cui l’aneiaculazione, è stata proposta la linfoadenectomia modificata.

La linfoadenectomia modificata adotta gli stessi principi della linfoadenctomia retroperitoneale classica rispetto alla quale si differenzia per la limitata area di dissezione del tessuto linfatico in corrispondenza dei rami della catena simpatica che veicolano gli impulsi eiaculatori in sede controlaterale rispetto al testicolo sede del tumore.

TERAPIA: Tumori a cellule germinali localizzati al testicolo ( Stadio clinico I) — Terapia del tumore del testicolo

Un ulteriore evoluzione tecnica della metodica è rappresentata dalla Linfoadenectomia retroperitoneale nerve-sparing. Tale procedura, indicata in presenza di tumori non-seminomatosi di basso stadio, prevede la preventiva dissezione dei rami nervosi della catena simpatica cui segue l’escissione del tessuto linfatico secondo la tecnica modificata. In tal modo è possibile preservare l’eiaculazione fino al 99{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi, mentre l’incidenza di recidive risulta molto bassa (2{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}).

Nel tentativo di minimizzare l’aggressività terapeutica nei confronti di pazienti portatori di tumori a cellule germinali non-seminomatosi di Stadio clinico I (vale a dire senza evidenza di metastasi alle indagini diagnostiche complementari all’orchifunicolectomia), alcuni ricercatori hanno adottato schemi di Osservazione clinica.

Le premesse che hanno giustificato questo atteggiamento di sorveglianza sono state la disponibilità di metodiche di monitoraggio diagnostico affidabili e la possibilità di intervenire efficacemente con la somministrazione di chemioterapie a base di Cisplatino anche in presenza di malattia linfonodale.

I risultati di estese casistiche di studio dei protocolli di Osservazione dimostrano che la frequenza di recidiva risulta pari a circa il 30{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} nei soggetti che non sono sottoposti a linfoadenectomia dopo il riscontro di tumore non seminomatoso del testicolo in stadio I: circa l’80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} delle recidive si verifica entro il primo anno dalla diagnosi.

In questi casi la Chemioterapia ha ottenuto tassi di guarigione nel 96{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi.

D’altra parte esistono studi che hanno tentato di definire l’impatto della Chemioterapia come strumento di trattamento di prima linea (quindi da applicare alla diagnosi), nei soggetti sottoposti a orchifunicolectomia cui abbia fatto seguito il riscontro di tumori a cellule germinali non-seminomatosi del testicolo in Stadio I.

La somministrazione dopo l’intervento chirurgico di due cicli di chemioterapia a base di Cisplatino ha dimostrato in controlli a lungo termine, una bassa incidenza di recidive (2.7{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}) ed una scarsa tossicità, con preservazione della fertilità e dell’attività sessuale.

Alla luce di quanto esposto la scelta del trattamento migliore in termini di efficacia e di scarsa invasività per il paziente resta da definire. Al fine di razionalizzare la scelta del tipo di trattamento più indicato nel singolo caso, devono quindi essere di volta in volta definite le caratteristiche della malattia tenendo conto dei principali parametri di rischio: estensione locale del cancro, presenza di invasione vascolare (angioinvasività) e tipo istologico di tumore.

Considerando queste premesse possiamo identificare due categorie di pazienti:

  •   pazienti a basso rischio (Stadio clinico IA senza segni di angioinvasività) nei quali può essere proposta l’Osservazione con uno stretto monitoraggio a lungo termine oppure la Linfoadenectomia retroperitoneale nerve-sparing.
  •   pazienti ad alto rischio (Stadio clinico IB) nei quali risulta consigliabile la Linfoadenectomia nerve-sparing o in alternativa la somministrazione di due cicli di Chemioterapia con BEP (Bleomicina-Etoposide-Cisplatino).

•  Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, Frampton CM, Thompson PI, Bennett M, Perez DJ, Dady PJ,Forgeson GV, Kennedy IC. Late results of surveillance of clinical stage I nonseminoma germ cell testicular tumours: 17 years experience in a national study in New Zealand . B J Urol Int 1999;83:76-82. EBM IIb.

•  Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, Fossa SD, Kaye SB, Horwich AH, Harland SJ,Williams MV, Jakes R. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumours of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol 1996;14:1106-1113. EBM III.

•  Pont J, Albrecht W, Postner G, Sellner F, Angel K, Holtl W. Adjuvant chemotherapy for high risk clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. J Clin Oncol 1996;14:441-448. EBM IIa.

TERAPIA : Tumori a cellule germinali metastatici (Stadio clinico =>II)

I seminomi che alle indagini per immagini abbiano documentato la presenza di poche e non voluminose metastasi linfonodali retroperitoneali, possono essere trattati con la sola Radioterapia ottenendo tassi di guarigione fra l’80{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} ed il 90{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi.

Nel caso dei tumori non-seminomatosi con scarso coinvolgimento linfonodale retroperitoneale è stato suggerito l’approccio classico con la Linfoadenctomia retroperitoneale nerve-sparing seguita o meno da due cicli di Chemioterapia adiuvante.

In generale tuttavia, il trattamento di scelta dei tumori a cellule germinali del testicolo metastatici avanzati prevede la somministrazione in prima istanza di tre/quattro cicli di Chemioterapia con BEP ( Bleomicina-Etoposide-Cisplatino).

Pazienti a migliore prognosi per caratteristiche istologiche, estensione della malattia e assenza di fattori di rischio presentano livelli di remissione completa e guarigione dopo chemioterapia anche superiori al 90{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539}, mentre circa la metà dei casi a peggiore prognosi presentano recidiva di malattia nei controlli successivi. Questi ultimi casi dovrebbero pertanto essere valutati in protocolli di studio prospettici sperimentali.

In tutti i casi i pazienti vengono valutati dopo i primi due cicli di Chemioterapia per documentare la remissione della malattia mediante dosaggio dei markers sierici e indagini per immagini (ecografia, TAC, ecc.).

In caso di buona risposta al trattamento si procederà alla somministrazione degli ulteriori cicli di Chemioterapia programmati.

In alternativa, in presenza di segni di mancata o incompleta risposta al trattamento potrà rendersi necessario, prima di completare lo schema di Chemioterapia, ricorrere a procedure chirurgiche di resezione delle masse neoplastiche metastatiche o istituire direttamente schemi modificati di Chemioterapia.

In caso di remissione parziale al controllo radiologico dopo Chemioterapia di tumori avanzati del testicolo non-seminomatosi, l’analisi istopatologica delle masse residue rimosse chirurgicamente nel corso di Linfoadenectomia retroperitoneale, può documentare la presenza di: tessuto fibrotico/necrotico (40{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi) – teratomi (50{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi) – carcinoma (10{e9b30f6b9045b581a1a5d9dfff978ba41d528843e87d33d1ec94116ad5265539} dei casi).

Deve essere considerato il fatto che l’esecuzione di una Linfoadenectomia retroperitoneale dopo Chemioterapia risulta gravata da una maggiore incidenza di complicanze ed effetti collaterali indotta oltre che dalla difficile dissezione chirurgica secondaria alle alterazioni prodotte sui tessuti (reazioni desmoplastiche) anche dalla tossicità diretta dei chemioterapici (es.: tossicità polmonare della Bleomicina).

FOLLOW-UP (Controlli e Monitoraggio nel tempo).

In considerazione della alta risposta ai vari tipi di trattamento del cancro del testicolo in qualsiasi fase della sua evoluzione, gli obbiettivi primari del follow-up sono rappresentati dal riconoscimento precoce di eventuali recidive o di tumori asincroni nel testicolo controlaterale a quello rimosso.

Poiché la maggior parte delle recidive si verificano entro i primi due anni, sarà opportuno svolgere in tale periodo un monitoraggio più assiduo. Del resto la possibilità che recidive tardive si manifestino anche dopo alcuni anni dalla cura, suggerisce la necessità di controlli per lunghi periodi di tempo.

Il tipo, la sede e la frequenza delle possibili recidive dipendono dalle scelte cliniche e terapeutiche adottate nel singolo caso: osservazione, linfoadenectomia retroperitoneale, radioterapia, chemioterapia, associazioni terapeutiche.

Pur non essendo tuttora disponibili schemi di follow-up standardizzati che indichino la cadenza temporale ed il tipo di indagini da effettuare in occasione di ciascun controllo, il monitoraggio del paziente dovrebbe prevedere:

  •   Esame clinico (verifica della presenza di tumefazioni del collo o di masse addominali, della comparsa di ginecomastia, esame del testicolo superstite).
  •   Dosaggio dei markers sierici (AFP, beta hCG, LDH).
  •   Radiografia o TAC del torace.
  •   Ecografia o TAC dell’addome completo.
  •   TAC encefalica (se presenti disturbi neurologici).
  •   Scintigrafia ossea (se presenti dolori ossei).

Riferimenti esterni

Domande frequenti

Chi colpisce il tumore del testicolo?
È l'1% di tutti i tumori maschili, ma la neoplasia più comune nei maschi giovani fra i venti e i venticinque anni, con picco nella terza e quarta decade. Nei paesi occidentali l'incidenza è di 3-6 nuovi casi per 100.000 all'anno.
Da quali cellule origina?
In oltre il 90% dei casi dalle cellule germinali, quelle che nel corso della maturazione danno origine agli spermatozoi. Fino al 2% dei casi interessa entrambi i testicoli.
Il criptorchidismo aumenta il rischio?
Sì: il testicolo che non ha raggiunto la borsa scrotale durante la discesa pre e peri-natale è considerato un fattore predisponente, con un rischio che può aumentare fino a trentacinque volte. Anche l'infertilità è stata messa in relazione con questo tumore.