Il carcinoma del rene rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie dell’adulto.
E’ la 10° causa di morte per tumore, responsabile di oltre 100.000 decessi all’anno nel mondo. In Italia si verificano circa 4000 nuovi casi l’anno con 2000 decessi.
L’incidenza del cancro del rene tende a crescere con gli anni, probabilmente a causa della sempre maggiore diffusione di tecniche di immagine non invasive, quali l’ecografia ad ultrasuoni.
Attualmente infatti la diagnosi avviene occasionalmente nel 25-40% dei casi, durante accertamenti richiesti per altre condizioni patologiche.
L’incidenza della malattia è maggiore nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto di 3 a 1.
Il riscontro del tumore del rene è più frequente dopo i 40 anni con una incidenza massima intorno ai 65 anni.
- Parkin DM, Pisani P, Ferlay J.Estimates of the world-wide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993; 54: 594-606. McCredie M.
- Bladder and kidney cancers. Cancer Surv 1994; 19: 343-368.
Fattori di rischio.
Sebbene non esistano pareri uniformi in merito, i possibili meccanismi coinvolti nella patogenesi del cancro del rene sono:
- Fattori genetici (delezione di specifiche regioni cromosomiche)
- Fattori ambientali (fumo di sigaretta, esposizione a piombo, radiazioni ionizzanti, cadmio, asbesto, fenacetina, dieta ricca di proteine e grassi)
- Condizioni patologiche predisponenti (obesità, malattia policistica del rene, sindrome di von Hippel Lindau, cancro del colon-retto)
Particolarmente utili sono stati gli studi sulle basi genetiche del cancro renale condotti su gruppi famigliari e su soggetti affetti da malattia di von Hippel Lindau. Tale condizione è caratterizzata dalla presenza di angiomi retinici, emangioblastomi del sistema nervoso centrale, cisti pancreatiche e dell’epididimo: in quasi il 60% dei soggetti affetti dalla malattia si verifica la comparsa di un carcinoma renale. E’ quindi altamente probabile che un tratto ereditario geneticamente trasmesso sia connesso all’insorgenza del cancro renale.
• Zbar B, Brauch H, Talmadge C, Linehan WM. Loss of alleles of loci on the short arm of chromosome 3 in renal cell carcinoma. Nature 1897;327:721
Storia naturale.
Classicamente si ritiene che il tumore origini nella zona corticale del rene, con pari incidenza nei due reni. Durante la fase della sua espansione crea la compressione del parenchima (tessuto renale) circostante, che acquisisce così i caratteri di una specie di capsula.
Nel 10-15% dei casi sono presenti metastasi al momento della diagnosi.
La diffusione avviene inizialmente con interessamento delle strutture contigue (surrene, pancreas, intestino) e successivamente per via linfatica (linfonodi dell’ilo, toracici e del dotto toracico) ed ematica (vena renale, vena cava, vene paravertebrali).
Classificazione
La maggioranza dei cancri del rene origina dall’epitelio tubulare renale, vale a dire dal rivestimento cellulare dei tubuli ubicati nel contesto della porzione periferica del rene nei quali scorrono i precursori delle urine nella fase di elaborazione delle stesse: questi tumori sono denominati Carcinomi a Cellule Renali – RCC e costituiscono oltre l’80% dei tumori renali. Come per altri tipi di tumore anche in questo caso è possibile distinguere differenti gradi di malignità (da 1 a 4).
I rimanenti casi sono rappresentati da tumori originati nelle vie escretrici intrarenali, da tumori mesenchimali o da una particolare varietà di neoplasia detta tumore di Wilms.
Gli schemi di classificazione utilizzati per suddividere i tumori in base alle caratteristiche di estensione locale e a distanza della malattia, al fine di identificare le diverse categorie di rischio dal punto di vista prognostico sono:
- Stadiazione secondo Robson
Robson CJ et al. – The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma . Trans Am Assoc Genitourin Surg 1968; 60: 122
- Stadiazione secondo il sistema TNM
Beahrs OH et al. – Manual for staging cancer – 4th ed.Philadelphia: JB Lippincott; 1992:201
- Störkel S, Enle E, Adlanka K, Amin M, Bostowick D, arson M, Delahunt B, Iczkowski K. Workgroup No. 1. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Classification of renal carcinoma. Cancer 1997 ; 80: 987-989.
Diagnosi
Come già anticipato, nel corso degli ultimi tempi la diagnosi precoce ha condotto al riscontro di tumori renali in una fase del tutto asintomatica. Nei restanti casi possono essere evidenziati diversi segni e sintomi la cui gravità non necessariamente è ricollegabile alle dimensioni del tumore.
L’ematuria rappresenta il segno di esordio nel 50% dei casi. Seguono il dolore al fianco e la presenza di una massa palpabile. L’insieme dei tre segni viene riscontrata nel 10% dei casi
Sintomi sistemici possono accompagnare l’esordio della malattia: anemia, policitemia, febbre, cachessia, ipertensione, ipercalcemia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, aumento della fosfatasi alcalina.
- Belldegrun A, de Kernion JB.Renal tumours; in: Campbell’s Urology, Ed. Walsh, P.C., Retik, A.B., Vaughan, E.D., Wein, A.J. W.B. Saunders, Philadelphia 1998: 2283-2326.
- Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE and Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: Findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987; 137: 919-922.
Diagnostica per immagini
I tumori renali sono caratterizzati dalla presenza di masse riconoscibili nel contesto del tessuto renale di cui alterano la normale morfologia. Tuttavia nessuna delle tecniche di indagine per immagini è in grado di differenziare con certezza lesioni benigne da lesioni maligne. In genere tale verifica è possibile solo dopo aver analizzato all’esame istopatologico il pezzo operatorio. In ogni caso la diagnostica pre-operatoria offre l’indubbio vantaggio di creare le premesse per una corretta programmazione della procedura chirurgica. Questa infatti prevede la possibilità di utilizzare, in presenza di tumori con specifiche caratteristiche di ubicazione e dimensione, tecniche di escissione conservativa per il tessuto renale sano: le cosiddette enucleazioni nephron sparing o resezioni parziali renali.
- L’Ecografia addominale rappresenta frequentemente la prima indagine indicativa della presenza di una massa nel contesto del tessuto renale: in particolare consente di distinguere le masse solide da quelle cistiche. Inoltre in caso di lesioni del rene destro, permette di studiare, durante le fasi respiratorie, la presenza di infiltrazione epatica.
- L’Urografia endovenosa, spesso prescritta in caso di ematuria macroscopica, consente di evidenziare segni di compressione o dislocazione delle vie urinarie, alterazioni del normale profilo delle vie escretrici come nei casi di infiltrazione neoplastica o in presenza di tumori delle vie urinarie, alterazioni del profilo del rene o della densità di alcune aree del parenchima.
- La TAC dell’addome consente di ottenere informazioni di carattere anatomico sulle lesioni ed i rapporti con il parenchima circostante e le vie escretrici, definisce la densità e la vascolarizzazione delle lesioni sospette, la presenza di aree necrotiche o emorragiche, l’eventuale coinvolgimento vascolare sotto forma di trombi neoplastici. In tal modo permette di differenziare il carcinoma renale da eventuali masse avascolari, da masse a contenuto adiposo tipiche degli angiomiolipomi, di definire le caratteristiche strutturali di eventuali formazioni cistiche complicate.
Inoltre descrive l’eventuale interessamento linfonodale, l’estensione del tumore ai muscoli della parete addominale posteriore o l’estensione al colon e al pancreas.
- La RNM dell’addome, può essere utilizzata come metodica di studio integrativa rispetto alla TAC nei casi dubbi. Permette peraltro di valutare l’estensione in senso craniale e caudale della eventuale presenza di trombi che abbiano invaso la vena cava.
- La Arteriografia può risultare utile in alternativa alla TAC con ricostruzione tridimensionale digitale, per definire la distribuzione anatomica vascolare delle masse neoplastiche al fine di pianificare, quando possibile, procedure chirurgiche di escissione selettiva delle lesioni tumorali con preservazione del tessuto renale circostante.
Terapia chirurgica.
La maggior parte dei pazienti portatori di masse renali neoplastiche si presentano al momento della diagnosi in buone condizioni generali. La presenza di sintomi sistemici quali anemia, perdita di peso o alterazioni della funzionalità epatica devono far sospettare lesioni di significato clinico più impegnativo.
In ogni caso, la possibilità di curare un tumore del rene è attualmente rappresentata solo dalla chirurgia.
Lo stadio evolutivo della malattia, come descritto dalla stadiazione pre-operatoria secondo gli schemi già visti di classificazione (Robson – TNM), si correla in modo diretto al successo della terapia dal punto di vista oncologico. I soggetti operati per tumori confinati al rene infatti presentano una percentuale di sopravvivenza a cinque anni dall’intervento superiore al 90% dei casi.
Al contrario in presenza di metastasi la sopravvivenza varia dallo 0 al 20% dei casi.
Le modalità d’accesso renale per la chirurgia oncologica possono essere molteplici:
- laterale extraperitoneale (attraverso uno degli ultimi spazi intercostali posteriormente rispetto alla cavità peritoneale contenente la maggior parte degli organi addominali).
- toraco-addominale (prevede l’esecuzione di una incisione toracica trasversale a livello della IX o X costa unita ad una incisione mediana addominale. In tal modo sarà realizzato un doppio accesso al rene utile soprattutto in presenza di grosse masse ubicate nella porzione polare superiore del rene)
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- addominale transperitoneale (mediante una incisione addominale anteriore sottocostale bilaterale).
La procedura chirurgica standard in caso di sospetto tumore del rene è la Nefrectomia Radicale .
L’intervento prevede l’asportazione in blocco del rene contenente la neoplasia, del surrene, del tessuto adiposo perirenale e delle strutture linfatiche contenute in esso. La metodica permette la realizzazione di ampi margini di resezione ed un adeguato controllo dei principali vasi renali limitando pertanto il rischio di emorragie.
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Recentemente è stato proposto un accesso miniinvasivo di tipo laparoscopico: la metodica rappresenta una evoluzione rispetto alle tecniche chirurgiche classiche ma richiede una accurata selezione dei casi sui quali essere praticata.
In generale, la scelta fra le differenti vie d’accesso, oltre che da preferenze personali del chirurgo e dalla costituzione fisica del paziente è influenzata dalle caratteristiche della malattia: dimensioni della massa neoplastica da asportare, parte del rene occupata dal tumore, presenza di metastasi linfonodali, coinvolgimento dei grossi vasi.
Una alternativa alla chirurgia radicale è rappresentata dalla Chirurgia Renale Conservativa.
La metodica prevede la rimozione locale completa della massa neoplastica con preservazione del tessuto renale circostante sano e funzionante.
Il recente incremento di tumori renali incidentali, spesso di dimensioni relativamente piccole ed i buoni risultati sul controllo oncologico della malattia hanno incoraggiato la progressiva diffusione dei principi di terapia chirurgica conservativa. Tuttavia la possibile presenza di lesioni neoplastiche multifocali microscopiche nello stesso rene interessato dalla massa tumorale e l’incompleta conoscenza delle caratteristiche evolutive dei tumori renali rendono necessario adottare rigorosi criteri di selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia conservativa.
Le tecniche disponibili variano l’entità di risparmio del tessuto renale apparentemente sano passando dalla nefrectomia parziale, alla resezione a cuneo ed infine alla semplice enucleazione che prevede l’escissione della sola lesione neoplastica unitamente ad un sottile strato di tessuto sano. Secondo meno recenti dati di letteratura l’incidenza di metastasi intrarenali o tumore residuo, oscillano fra il 12% dopo resezioni parziali ed il 20-40% dopo enucleazione.
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Attualmente e fino a quando i risultati delle esperienze cliniche non forniranno ulteriori indicazioni, i criteri di selezione per applicare tecniche di chirurgia conservativa sono la presenza di tumori renali con diametro =< a 4 cm in soggetti con rene unico, malattia bilaterale o funzionalità renale complessiva ridotta.
Khaled S et al, J Urol 1999: 5 Years Overall Cancer Specific Survival pari a 92%
Ponendo attenzione a rigidi principi di selezione i risultati a lungo termine sono assolutamente confortanti e sovrapponibili alla chirurgia tradizionale con percentuali di recidiva locale < 3%.
I principi chirurgici che regolano le procedure conservative sono: a) la possibilità di ottenere un pieno controllo dei vasi renali durante le procedure di resezione/enucleazione al fine di contenere possibili episodi emorragici b) la resezione di circa 0.5-1 cm di parenchima renale sano attorno alla lesione neoplastica c) l’esecuzione di una biopsia sul letto di resezione per confermare l’assenza di tumore residuo d) la conservazione della funzionalità renale residua e) l’esecuzione di suture stagne del sistema escretore f) il mantenimento di efficaci condizioni emostatiche sul letto di resezione.
Il prof.Austoni, in questo particolare campo ha sviluppato una ampia esperienza di chirugia renale.
In particolare l’acquisizione di strumenti chirurgici tecnologicamente avanzati, quali il bisturi ad ultrasuoni Ultracision , ha permesso di migliorare sia in termini di radicalità oncologica sia in termini di accuratezza e rispetto del parenchima renale le procedure di chirurgia oncologica “nephron sparing”.
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Neferctomia radicale
Chirurgia nefron sparing mininvasiva
- Pouillson DR , deVere White R. Surgery of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1993;20:263
- Giberti C, Oneto F, Martorana G, Rovida S, Carmignani G. Radical Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma: Long-term results and Prognostic Factors on a Series of 328 Cases. Eur Urol 1997; 31: 40-48.
- Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L. Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma can achieve Long-term Tumor Control. J Urol 1998; 160:674-678
Terapia medica
La chirurgia rappresenta la metodica più efficace di trattamento per il cancro del rene. In presenza di malattia metastatica o di neoplasie estese non totalmente resecabili i trattamenti chemioterapici hanno mostrato risultati deludenti essendo il carcinoma renale refrattario ai farmaci antiblastici. La terapia biologica di immunomodulazione con interferone ed interleukina-2 sembra una opzione promettente dimostrando di ottenere la parziale remissione della malattia anche in fase metastatica.
- Figlin RA. Renal Cell Carcinoma: Management of Advanced Disease. J Urol 1999 Feb; 161 (2): 381-386; discussion 386-387.
Monitoraggio nel tempo – Follow-up
Obiettivo del follow-up è quello di identificare precocemente eventuali segni di ripresa di malattia locale o a distanza.
La Stadiazione patologica, vale a dire lo stato di evoluzione della malattia al momento dell’intervento così come documentato dall’esame del pezzo operatorio, risulta il metodo migliore per porre una attendibile previsione prognostica.
Una volta confermata la stabilità degli indici di funzionalità renale a distanza di un mese dall’intervento, il dosaggio della fosfatasi alcalina, nel caso fosse elevato, fornirà ulteriori indicazioni circa la presenza di metastasi, malattia residua o localizzazioni ossee.
Di fatto comunque, le procedure chirurgiche di tipo meno invasivo, richiederanno necessariamente una sequenza di controlli più estesa che prevede periodici controlli ecografici o TAC dell’addome e RX torace per lo studio del retroperitoneo e per evidenziare eventuali metastasi polmonari.
Video comunicazioni scientifiche
Resezione laparoscopica di cisti renale. Accorgimenti tecnici (9’25”)
Nefrectomia laparoscopica (9’10”)
Vie di accesso nel tumore del rene e delle vie escretrici: indicazioni pratiche
Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma — chirurgia conservativa e terapia sistemica
- AIRC — tumore del rene — informazione per i pazienti