Terapia del tumore del pene

Il carcinoma del pene rappresenta una patologia rara che colpisce più frequentemente in età avanzata e rappresenta circa il 10%-20% di tutti i tumori maschili1. L’incidenza della malattia nei paesi occidentali è pari a: 0.7%-0.9% in USA, 0.1-0.9% in Europa, 1.4% in Italia2.

Il carcinoma del pene si localizza nel 48% dei casi sul glande, nel 21% dei casi sul prepuzio, nel 9% dei casi su prepuzio e glande, nel 6% dei casi a livello del solco balanoprepuziale. Solo il 2% dei casi presenta una localizzazione sull’asta.

Al momento della diagnosi è possibile che i linfonodi inguinali siano ingrossati e quindi palpabili (20-96% dei casi): solo una parte di queste tumefazioni è secondaria a disseminazione metastatica (17-45% dei casi), mentre i restanti casi rappresentano l’esito di una reazione infiammatoria. Va tuttavia precisato che una minore percentuale di pazienti senza linfonodi apprezzabili all’esame clinico sono comunque portatori di metastasi microscopiche (20%).

La sopravvivenza media a cinque anni dalla diagnosi è pari a 52% dei casi ed è comunque strettamente connessa alle caratteristiche del tumore primitivo ed alla presenza di metastasi linfonodali.

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Caratteristiche patologiche.

Le lesioni maligne tipiche del pene sono rappresentate nel 95% dei casi da carcinomi spinocellulari. In una minoranza di casi i tumori del pene sono costituiti da altre lesioni di derivazione epiteliale (carcinoma basocellulare – carcinoma verrucoso – melanoma ) o connettivale ( sarcomi ).

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Fattori di rischio e Prevenzione del cancro del pene.

Numerosi fattori sembrano essere implicati nell’insorgenza di questo tumore: età avanzata, fattori razziali, la presenza del prepuzio, la presenza di fimosi, le malattie veneree, i traumi, l’esposizione alle radiazioni ultraviolette, al tabacco e la scarsa igiene locale.

In particolare, la fimosi e i processi infiammatori cronici causati dallo smegma presente nel solco balano-prepuziale unitamente all’azione di un carcinogeno, il Mycobacterium Smegmatis (capace di trasformare gli steroli dello smegma in steroli cancerogeni) favoriscano lo sviluppo di cellule maligne della cute peniena. La circoncisione , evitando il ristagno dello smegma nel solco balano-prepuziale, eserciterebbe un’azione protettiva.

Esistono inoltre forti evidenze che alcune infezioni virali sessuali (specie da HPV tipo 16 e 18) siano associate allo sviluppo di carcinoma del pene in oltre il 50% dei casi. L’adozione di adeguati sistemi di prevenzione (tipo di attività sessuale, uso del preservativo, ecc..) può esercitare un ruolo essenziale nel contenere l’insorgenza della malattia.

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Lesioni preneoplastiche e carcinomi in situ.

Esistono lesioni dermatologiche con aspetto istologico benigno che possiedono una potenziale evolutività verso la malignità: i Condilomi Acuminati ( Condiloma Gigante di usche Lowenstein ), il Lichen Sclerosus e la Balanite Xerotica Obliterans.

Altre lesioni, denominate Carcinomi in Situ (fig a,b) , sono caratterizzate da alterazioni displastiche intraepiteliali e presentano una stretta associazione con lo sviluppo dei carcinomi squamosi: l’Eritroplasia di Queyrat , la Malattia di Bowen , la Malattia di Paget .

a	b

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Sintomi e diagnosi.

Sintomi

Nonostante la facile accessibilità dell’organo la neoplasia del pene viene mediamente diagnosticata sei mesi dopo l’insorgenza della sintomatologia. Motivi frequenti della diagnosi tardiva sono la scarsa cura personale del paziente, l’imbarazzo, l’ignoranza e talvolta una errata diagnosi a seguito di ripetuti episodi di infiammazione locale.

Il carcinoma può presentarsi come un’area erosa o addirittura ulcerata dura e non dolente, oppure come un’escrescenza verrucosa.

Col tempo, la comparsa di cattivo odore prepuziale e di essudazioni purulente talora in associazione a disturbi menzionali e perdite di sangue, richiamano l’attenzione del paziente.

La fimosi può nascondere la presenza di tali lesioni. Nel 10% dei casi, infatti, la malattia si manifesta come una massa inguinale provocata dalle metastasi linfonodali.

Diagnosi.

Esame fisico del pene .

Tale esame permette di definire importanti caratteristiche delle lesioni quali: diametro – sede – numero – forma (piana, ulcerata, papillare) – rapporto con strutture vicine – colore – caratteri dei bordi delle lesioni.

La diagnosi differenziale per le forme ulcerate con le ulcere veneree e con il sifiloma primario, e per le forme vegetanti con i condilomi e con il tumore di Buschke Lowenstein, può risultare complessa: in tali casi saranno utili esami sierologici, colturali e studi tessutali.

Tuttavia le caratteristiche cliniche possono essere ingannevoli e pertanto risulta indispensabile un ulteriore approfondimento diagnostico citologico o istologico al fine di confermare la natura patologica del tessuto ed il suo grado di malignità.

Le informazioni ottenute permetteranno di programmare un appropriato iter terapeutico, definendo in particolare le categorie di casi da sottoporre a procedure terapeutiche conservative o demolitive.

La Peniscopia (microscopia ad epiluminescenza – microscopia di superficie), mediante applicazione sulla superficie da esplorare di garze imbevute di acido acetico al 5% permette di identificare ad una osservazione sotto ingrandimento la presenza di lesioni non visibili ad occhio nudo.

Una volta identificate le aree da indagare la diagnosi potrà essere perseguita con:

• Esame citologico: dopo aspirazione di un piccolo campione di cellule con ago sottile oppure con prelievo dopo “brushing” della lesione (scarificando la lesione al fine di ottenere il distacco di cellule da esaminare).
• Biopsia mirata: con l’applicazione di un anestetico locale permette l’escissione di piccole losanghe di tessuto da utilizzare per una indagine istologica. Può avere significato terapeutico in presenza di piccole lesioni.

Stadiazione locale

Una volta confermata la natura neoplastica della lesione, la stadiazione permette di definire l’estensione locale in profondità del tumore ai tessuti sottoepiteliali e l’eventuale invasione dei corpi cavernosi e spongioso.

La diagnostica per immagini del pene mediante Ecografia o RNM – Risonanza Magnetica Nucleare dinamica (dopo iniezione all’interno dei corpi cavernosi del pene di un farmaco in grado di stimolare una erezione artificiale) può definire l’estensione in profondità di lesioni tumorali di volume sufficientemente grande da essere identificate con le metodiche (alcuni millimetri).

Le classificazioni utilizzate per definire le categorie di rischio e prognosi sono quelle di Jackson ed il sistema internazionale TNM

Esame fisico dei linfonodi inguinali.

Un attento esame fisico inguinale permetterà di identificare l’eventuale presenza di linfonodi palpabili. In assenza di tale riscontro non è necessario procedere ad ulteriori indagini per immagini o cito-istologiche.

Al contrario, in presenza di linfonodi palpabili sarà opportuno verificarne: il diametro – la localizzazione mono o bilaterale – il numero – la mobilità rispetto ai tessuti contigui – il rapporto con i tessuti adiacenti – la presenza di edema dello scroto.

Circa il 50% dei linfonodi inguinali palpabili possono essere l’esito di un processo reattivo infiammatorio: pertanto sarà opportuno rivalutarne le caratteristiche dopo adeguato trattamento farmacologico.

La diagnosi cito-istologica può essere ottenuta mediante prelievo con ago sottile o biopsia chirurgica.

Stadiazione delle lesioni a distanza.

L’indicazione a completare l’iter diagnostico locale con altre indagini di studio viene posta in presenza di lesioni o masse linfonodali inguinali.

In questi casi l’iter diagnostico si avvale di:

• TAC addomino-pelvica, per identificare lesioni linfonodali pelviche o retroperitoneali.
• Rx torace, per identificare metastasi polmonari.
• Scintigrafia ossea total body, nei casi con sintomatologia ossea dolorosa.

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Terapia .

La scelta della procedura più adeguata di trattamento del carcinoma del pene deve tener conto delle molteplici variabili connesse alle caratteristiche di estensione locale e a distanza della malattia.

La Chirurgia rappresenta una metodica di trattamento vantaggiosa in termini di radicalità oncologica e di valutazione istologica di estensione della malattia ai fini di una corretta definizione prognostica e di una adeguata impostazione terapeutica. Tuttavia implicazioni connesse all’estensione della malattia possono richiedere l’adozione di procedimenti demolitivi tali da compromettere l’integrità anatomica e funzionale del pene con evidenti sequele psicologiche e sessuali.

In genere si ritiene che:

• Lesioni piane e superficiali quali le neoplasie intraepiteliali di vario grado (carcinoma in situ) e lesioni inizialmente invasive non estese costituiscano indicazioni elettive al trattamento conservativo con preservazione dell’integrità anatomica del pene, al fine di mantenere l’attività sessuale ed una migliore qualità di vita. In caso di recidiva locale dopo trattamento conservativo, una seconda procedura conservativa viene in genere evitata, preferendo metodiche demolitive più sicure in termini oncologici.
• Lesioni con estensione maggiore e/o profonda al tessuto spongioso del glande o al tessuto erettile dei corpi cavernosi costituiscano indicazioni a procedure demolitive di varia entità a seconda dell’estensione del tumore (dalla penectomia parziale alla penectomia totale o alla ”emasculatio” con ablazione completa dei genitali esterni).

La Radioterapia offre eccellenti risultati per lesioni di diametro inferiore ai 4 cm. La comparsa di alterazioni necrotiche nel letto di radiazione può rendere difficoltoso stabilire la persistenza del tumore. Bassa incidenza di sequele tardive quali stenosi del meato uretrale o necrosi cutanea.

La Linfadenectomia inguinale rappresenta una valida metodica di cura dal punto di vista oncologico in presenza di accertato coinvolgimento linfonodale da carcinoma del pene. Tuttavia la sua esecuzione non può ritenersi una procedura di profilassi da praticare in casi senza evidente interessamento linfonodale, per l’elevata incidenza di complicanze post-operatorie.

L’analisi dei molteplici fattori prognostici connessi al carcinoma del pene (infiltrazione profonda – grado di malignità – presenza di invasione vascolare – presenza di permeazione linfatica – estensione delle lesioni) ha permesso di identificare tre diverse categorie di rischio – basso / intermedio / elevato – per lo sviluppo di lesioni metastatiche linfonodali. A seconda della categoria di rischio di appartenenza del caso specifico è possibile prevedere una percentuale di interessamento linfonodale variabile dal 16.5% dei casi a basso rischio al 73% dei casi ad alto rischio. Tali categorie di rischio rappresentano un utile strumento per raccomandare o meno l’esecuzione della linfoadenectomia inguinale.

Cicli di induzione con Chemioterapia ( Cisplatino – 5 Fluorouracile – Vincristina – Bleomicina – Metotrexate) possono indurre un grado variabile di remissione della malattia ponendo le premesse per l’adozione di schemi di terapia conservativa anche in casi con iniziale indicazione a trattamenti demolitivi più estesi.

La Chemioterapia sembra rivestire un possibile ruolo per migliorare la prognosi in soggetti sottoposti a linfoadenectomia con riscontro di 2 o più linfonodi metastatici.

Lo schema terapeutico correntemente utilizzato è il seguente:

a) Trattamenti conservativi

• lesioni superficiali che interessino il solo strato epiteliale: quali l’ablazione con laser (laser CO2, laser neodynium YAG) – la crioterapia – la terapia fotodinamica – il trattamento con 5-fluorouracile – l’escissione locale chirugica – la microdissezione (tecnica micrografica di.Mohs).
• lesioni di bassa malignità che coinvolgano il tessuto connettivo sottoepiteliale (Ta-1 grado 1-2): laser terapia, escissione locale chirurgica , radioterapia esterna, brachiterapia interstiziale, glandulectomia.

Pre –VBM + laser Post-VBM + laser

b) Trattamenti demolitivi

• Lesioni di alta malignità che coinvolgano il tessuto sottoepiteliale o che invadano il corpo spongioso o cavernoso: amputazione parziale o totale o “emasculatio” in base alla estensione del tumore.

Le tecniche di trattamento conservativo richiedono un attento monitoraggio dei pazienti nel tempo e sono applicabili a categorie di pazienti selezionati.

L’adozione della penectomia parziale nel trattamento del carcinoma del pene costituisce, nei casi tradizionalmente indicati, una opzione certamente valida dal punto di vista oncologico. Tuttavia l’impatto della procedura sulla qualità della vita è certamente significativo in senso negativo. Una preventiva valutazione che prenda in considerazione l’età del paziente, la funzione sessuale, le motivazioni psicologiche o sociali, le implicazioni biologiche della malattia e la morbilità delle diverse opzioni terapeutiche è essenziale per il buon esito del trattamento.

Il Prof.Austoni, sulla base di considerazioni anatomiche e fisiopatologiche del pene, da oltre un decennio spratica un particolare procedureadi chirurgia conservativa del pene per lesioni tradizionalmente trattate con procedimenti ampiamente demolitivi.

Questa metodica, trae origine da 30 anni di esperienza nella chirugia della malattia di LaPeyronie, in cui progressivamente le conoscenze di anatomia chirurgica e funzionale del pene, hanno prortato alla messa a punta di una metodica Personale particolare, chiamata :

Spongio.Cavernous disassembly"(Austoni1992)

che permette di operare separatamente le due differenti strutture del pene (corpi cavernosi e glande) preservando le rispettive funzioni.

La metodica e’ poi stata trasferita anche alla chirurgia del cancro del pene con un approccio che è stato chiamato:

"GLANDULECTOMIA NERVE SPARING"(Austoni1994)

APPLICABILE CON SUCCESSO IN PARTICOLARI FORME DI TUMORE DEL PENE.

Infatti, in presenza di lesioni che infiltrano il tessuto spongioso del glande ma non dei corpi cavernosi, , e che generalmente venivano trattate con amputazione parziale del pene e sacrificio di 1- 2 cm di tessuto sano dei corpi cavernosi, l’intervento di “Glandulectomia radicale e ricostruzione del glande con innesti liberi di mucosa buccale” proposto dal prof.Austoni, permette di mantenere l’intera lunghezza dei corpi cavernosi preservando l’attività coitale, mantenendo una adeguata immagine corporea e garantendo un soddisfacente aspetto estetico.

Allo stesso modo in presenza di lesioni dei corpi cavernosi senza invasione del glande, l’intervento di “Amputazione parziale dei corpi cavernosi con preservazione del glande e dell’uretra” permette

l’escissione del tumore con risparmio dell’integrità del glande, della continuità dell’asse uretrale e delle strutture neurovascolari dorsali del pene, con significativi vantaggi estetici, psicologici, funzionali e sensoriali.

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Video comunicazioni scientifiche

Surgical treatment of primary penile tumor