L’incidenza del cancro vescicale è in costante aumento nei paesi Occidentali ed essendo, questo tumore, uno tra quelli con il più alto indice di mortalità (quinta causa di morte per neoplasia, in Italia) ben si comprende la necessità di giungere ad una diagnosi la più precoce possibile. Per fortuna l’Informazione sanitaria, grazie al sempre maggior interesse dei “mass media”ed al sempre maggior utilizzo di strumenti di divulgazione di massa, quale Internet, raggiunge una percentuale sempre più grande di popolazione, rendendo più semplice la diffusione dei principi di “screening” oncologico ed individuando stili ed abitudini di vita e di lavoro “potenzialmente pericolosi”.
Fattori di rischio
Il carcinoma della vescica è uno dei pochi tumori per i quali sono stati idenficati i fattori eziologici: risulta così possibile perseguire una azione preventiva. Si tratta in genere di sostanze eliminate con le urine, il cui contatto con la mucosa vescicale esercita su di essa una azione cancerogena, spesso manifesta nel corso di molti anni.
- Fumo di sigaretta (beta 2 naftilamina e metabolici del triptofano)
- Sostanze chimiche industriali (amine aromatiche, gas di combustione, benzidina)
- Infezioni croniche delle vie urinarie (nitrati>nitriti>pH acido>nitrosamine)
- Dieta (nitrati-nitriti > flora batterica intestinale)
- Farmaci (abuso di analgesici con la struttura chimica simile a quella dei coloranti anilinici: Fenacetina).
- Fattori promotori (saccarina e ciclammato)
- Fattori ereditari (autosomico dominante – multifattoriale)
- Olfert SM, Felknor SA, Delclos GL.
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Sintomi
Il riconoscimento precoce di eventuali sintomi rappresenta lo strumento fondamentale per garantire una migliore evoluzione della malattia.
Per quanto non costituisca un sintomo specifico di tumore vescicale, la presenza di sangue nelle urine – Ematuria – ne rappresenta il sintomo certamente più comune.
L’intensità dell’ematuria non è proporzionale alla estensione della eventuale lesione tumorale presente in vescica, infatti talora la presenza del sangue viene identificata solo all’esame delle urine (ematuria microscopica).
Poiché l’ematuria non rappresenta un sintomo specifico di tumore vescicale, è opportuno che le successive indagini prendano in considerazione altre patologie potenzialmente coinvolte nella comparsa di questo sintomo (calcolosi delle vie urinarie, infezioni batteriche, malattie prostatiche o renali).
Nel 10-15% dei casi possono essere presenti sintomi irritativi vescicali quali: minzioni frequenti e fastidiose, urgenza menzionale. Tali sintomi sono peraltro tipici delle infezioni delle vie urinarie: l’assenza di batteri all’urinocoltura con sintomatologia menzionale persistente deve pertanto essere indagata con esami più approfonditi.
In caso di cancro della vescica infiltrante in profondità lo spessore della vescica possono essere presenti sintomi derivanti dall’estensione della malattia agli sbocchi ureterali (ristagno di urina nei reni e insufficienza renale), al canale uretrale (difficoltà menzionale da ostruzione), ad organi contigui (dolore pelvico, ecc..).
- Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J, Westwood M.
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Diagnosi
Esame fisico
L’esplorazione rettale o vaginale con palpazione bimanuale permette di evidenziare la presenza di una massa pelvica in pazienti con tumori vescicali localmente avanzati.
Nella maggioranza dei casi, tuttavia, i tumori sono superficiali e pertanto non evidenziabili con questa modalità di esame.
- American Cancer Society. Guidelines for the cancer related check-up: recommendations and rationale. American Cancer Society: 2003.
Citologia urinaria
L’esame delle urine per ricercare cellule cancerose esfoliate dalla superficie del tumore, risulta di particolare utilità nell’identificare la presenza di tumori di alto grado di malignità o di Carcinoma “in situ” (CIS). I campioni di urina dovrebbero essere raccolti dopo una adeguata idratazione del paziente al fine di migliorare la rappresentatività del campione di urine in studio.
Anche in assenza di lesioni documentabili con le indagini diagnostiche per immagini, il riscontro di cellule neoplastiche nei campioni urinari rappresenta un chiaro indizio di cancro delle vie urinarie.
Non tutte le alterazioni identificate nelle cellule urinarie sono interpretabili con certezza come riferibili a tumore. In alcuni casi possono verificarsi alterazioni su base infiammatoria.
Inoltre tumori con basso grado di malignità spesso non sono riconoscibili per alterazioni citologiche urinarie.
- Moonen PM, Peelen P, Kiemeney LA, Boon ME, Schalken JA, Witjes JA.
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Diagnosi strumentale per immagini.
Ecografia dell’apparato urinario : costituisce la metodica diagnostica per immagini di prima battuta, di basso costo, che non richiede la somministrazione di sostanze di contrasto cui alcuni pazienti possono essere allergici. Risulta particolarmente utile nell’identificare la presenza di masse patologiche renali, di segni di ritenzione su base ostruttiva delle urine, come accade anche in presenza di tumori invasivi della vescica, ed infine di tumori della vescica anche di piccole dimensioni (non inferiori a 0.5 mm di diametro).
Urografia endovenosa con mezzo di contrasto iodato : l’esame prevede l’esecuzione di una serie di radiografie dopo infusione endovenosa di mezzo di contrasto, così da evidenziare le urine (che appariranno bianche) lungo il decorso delle vie urinarie, dai reni alla vescica. Eventuali tumori o lesioni patologiche saranno identificate come aree di alterata distribuzione delle urine contrastate.
Tomografia Assiale Computerizzata – TAC: utile, in presenza di tumori invasivi, per la ricerca di eventuali metastasi epatiche o dei linfonodi pelvici e addominali quando questi risultino ingrossati. Viceversa la metodica non è sufficientemente sensibile per identificare la presenza di metastasi linfonodali microscopiche.
Scintigrafia ossea : in presenza di tumori infiltranti e di sintomi ossei dolorosi con alterazione dei livelli di fosfatasi alcalina nel sangue, permette di evidenziare eventuali metastasi ossee.
- Saksena MA, Dahl DM, Harisinghani MG.
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Diagnosi endoscopica
La diagnosi di cancro della vescica si avvale soprattutto dell’identificazione endoscopica durante la cistoscopia di neoformazioni vescicali e del successivo esame microscopico del materiale resecato in corso di TUR vescicale.
Queste procedure vengono condotte con attrezzature di ultima generazione video-assistite, in grado di permettere l’esecuzione dei diversi passaggi diagnostici e terapeutici in condizioni di massima sicurezza per il paziente e con le migliori garanzie di qualità dei prelievi tissutali.
Nel corso delle procedure vengono registrati e fotografati i passaggi più significativi al fine di documentare le caratteristiche iniziali delle alterazioni identificate all’interno della vescica ed i risultati finali.
Cistoscopia
La cistoscopia viene condotta utilizzando uno strumento sottile a forma di tubo, simile ad un catetere, dotato di fibre ottiche ed in grado di permettere, una volta introdotto in vescica attraverso l’uretra, la visione delle pareti interne della vescica. L’esame non richiede anestesia.
TUR vescicale
Una volta identificata la lesione si procederà alla sua resezione utilizzando uno strumento chiamato resettore, molto simile al cistoscopio, dotato di una piccola ansa in grado di tagliare piccoli strati di tessuto da inviare all’esame istologico per definire la natura ed il livello di infiltrazione della lesione nel contesto della parete vescicale. La procedura può essere condotta in anestesia locoregionale spinale oppure in anestesia generale.
Il prelievo ottenuto deve essere costituito dai diversi strati della parete vescicale al fine di consentire una esatta una determinazione dell’estensione della malattia.
Nel corso della seduta endoscopica, sarà possibile sfruttare l’anestesia del paziente per effettuare una palpazione bimanuale trans-rettale o trans-vaginale al fine di identificare eventuali masse pelviche ed il loro stato di fissità ai tessuti contigui, condizione questa, tipica dei tumori infiltranti.
In presenza di lesioni superficiali, la metodica risulta non solo diagnostica ma anche terapeutica.
Nei casi in cui al riscontro citologico di cellule cancerose nelle urine, non facesse riscontro la presenza di lesioni evidenziabili all’esame endoscopico, sarà possibile effettuare prelievi casuali (random) nei diversi distretti della parete vescicale.
La procedura si conclude con il posizionamento di un catetere vescicale per almeno 24 ore e richiede un ricovero di 2/3 giorni.
- Mitropoulos D, Kiroudi-Voulgari A, Nikolopoulos P, Manousakas T, Zervas A.
Accuracy of cystoscopy in predicting histologic features of bladder lesions.
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Endoscopic diagnosis and treatment of superficial bladder tumors
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Riferimenti esterni
- EAU Guidelines on Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer — cistoscopia, citologia e diagnosi