Disturbi dell'eiaculazione

L’eiaculazione (cioè l’emissione dello sperma durante l’orgasmo) costituisce la fase finale del ciclo fisiologico della risposta maschile allo stimolo sessuale. Questo processo coinvolge complessi circuiti nervosi, con aree e recettori sensitivi periferici, fibre afferenti, aree di elaborazione cerebrale, centri motori cerebrali e spinali, fibre efferenti.

Il riflesso eiaculatorio è sotto il prevalente controllo del sistema nervoso autonomo simpatico, attraverso fibre emergenti a livello T10-L2. Inizialmente, gli stimoli erotici periferici (tattili) e quelli centrali (ideativi) vengono elaborati a livello cerebrale ed in questa fase esiste ancora la possibilità di un controllo volontario.

Successivamente subentra una contrazione ritmica di varie strutture genitali (epididimo, canale deferente, vescicole seminali e prostata) che conducono all’espulsione degli spermatozoi e del fluido prostatico e vescicolare all’interno del tratto posteriore dell’uretra. A questo punto, un riflesso involontario parasimpatico (fibre S2-S4) innesca la contrazione del muscolo bulbo-cavernoso e dei muscoli del piano pelvico, comportando la contemporanea chiusura del collo vescicale ed il rilassamento dello sfintere urinario esterno: grazie a ciò, il liquido seminale può essere espulso all’esterno.

L’aumento di pressione che si genera in questa fase a livello dell’uretra posteriore comporta una ulteriore contrazione involontaria della muscolatura liscia di strutture sessuali accessorie e del bulbo uretrale: tutto questo si traduce, a livello cerebrale, nella senzazione orgasmica.

I principali disturbi legati all’eiaculazione sono rappresentati da:

• eiaculazione precoce
• eiaculazione ritardata
• aneiaculazione (assenza di eiaculazione)
• eiaculazione dolorosa

Eiaculazione precoce

Cosa si intende per Eiaculazione Precoce?

Sono state proposte numerose definizioni di eiaculazione precoce (EP), tra queste:

• “incapacità da parte dell’uomo ad inibire l’ eiaculazione abbastanza a lungo per consentire alla propria partner di raggiungere l’orgasmo nel 50% dei rapporti” (Masters e Johnson, 1970)
• “persistente o ricorrente eiaculazione con minima stimolazione sessuale, prima , durante o subito dopo la penetrazione e prima che il soggetto la desideri” (DSM – III, 1987)

Secondo la Kaplan, la stimolazione sessuale fisica e mentale conduce progressivamente ad uno stato di eccitazione che raggiunge un plateau a cui segue l’eiaculazione. Il soggetto affetto da eiaculazione precoce eiacula involontariamente ed immediatamente non appena raggiunge tale plateau, mentre il soggetto normale è in grado di rimanere in tale stato per un certo periodo di tempo, senza alcuno sforzo fisico o psichico.

Sempre la Kaplan, ha proposto una classificazione della severità dell’EP:

• grave: eiaculazione ante portam (cioè che avviene prima di introdurre il pene in vagina) o che interviene prima di 15 secondi o di tre spinte coitali
• media: entro 30 secondi o 8 spinte coitali
• lieve: eiaculazione tra 1 e 2 minuti o dopo 10 spinte

Anche coloro che riescono a trattenere l’eiaculazione per un tempo più lungo, ma a fronte di u notevole sforzo psico-fisico, sarebbero da considerare affetti da EP meritevoli di trattamento. Un’altra classificazione dell’EP distingue le forme:

• primaria (EPP)(80%): che si è manifestata sin dai primi rapporti sessuali
• secondaria (EPS)(20%): che è subentrata dopo un certo periodo di rapporti sessuali normali; si tratta generamente di pazienti più anziani che spesso associano l’EP ad un iniziale problema di erezione.

Quali sono le cause principali dell’ E.P. ?

Per quanto riguarda le possibili cause di EP, come sempre è possibile distinguere forme a prevalente causa organica e forme prevalentemente psicologiche anche se, per i disturbi sessuali in genere e per l’EP in particolare, sia sempre un errore separare l’aspetto psicologico da quello fisico. Tra le possibili cause organiche di EP vanno ricordate:

• patlogie urologiche (frenulo breve, fimosi, balano-postiti, prostatiti, uretriti): in questi casi è presumibile che la modificazione delle condizioni locali dovute al processo infiammatorio cronico o alle condizioni mec-caniche che ostacolano la penetrazione vaginale, comporti un abbas-samento della soglia del riflesso eiaculatorio.
• Disfunzione erettiva allo stadio iniziale (l’insicurezza circa la stabilità del-l’erezione comporta un aumento dell’ ansia da prestazione)
• Ipertonia del sistema adrenergico con soglia della stimolazione sessuale più bassa
• malattie neurologiche (sclerosi multipla, neuropatia alcolica periferica, tumori spinali)
• malattie sistemiche (diabete mellito, arteriosclerosi)
• cause iatrogene (assunzione di farmaci, abuso di droghe)

Le condizioni psicologiche chiamate in causa come fonte di EP sono numerose, tra queste:

• ansia da prestazione (nuova partner, partner aggressiva ed esigente)
• educazione coercitiva “proibizionistica” durante l’adolescenza
• precedenti esperienze condizionanti (prima esperienza sessuale con prostitute, mancanza di intimità contatti frettolosi per la paura di essere sorpresi)
• inadeguata cognizione sensitiva sessuale (con mancato riconoscimento degli stimoli genitali pre-orgasmici)

Quali esami sono necessari per diagnosticare l’E.P. ?

Nell’affrontare il problema dell’EP, è importante che lo Specialista tenga in considerazione i numerosi fattori che influenzano l’eccitazione maschile come l’età, i contesti socio-culturali, le diverse situazioni relazionali, la frequenza dei rapporti sessuali. Una accurata raccolta dei sintomi e dell’intera storia clinica e sessuale del paziente (anamnesi) sarà la prima indispensabile fase dell’approccio diagnostico.

L’uso di questionari specifici sarà in questo caso di grande aiuto per un corretto inquadramento del disturbo, una sua quantificazione e, non ultimo, per aiutare il paziente ad esprimere meglio tutti i problemi che l’hanno spinto a richiedere assistenza medica. Grazie all’anamnesi, nella maggior parte dei casi, sarà possibile classificare l’EP in uno dei tre tipi principali:

• EP primitiva (EPP)
• EP secondaria (EPS)
• EP associata a disturbi dell’erezione

Nel corso della visita lo Specialista dovrà indirizzare la propria attenzione alla individuazione delle possibili condizioni organiche favorenti l’EP:

• esame dei genitali: possibile presenza di anomalie del pene, di brevità del frenulo, di fimosi, di infiammazione cronica del glande e del prepuzio (balanopostiti)
• esplorazione rettale: valutazione della prostata (le prostatiti acute e croniche sono causa di EP) e dell’integrità del riflesso bulbo-cavernoso (contrazione dello sfintere anale dopo stimolazione del nervo dorsale del pene)

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, importante sarà escludere la presenza di infezioni uro-genitali, tramite l’esecuzione di:

• es. urine ed urinocoltura
• spermiocoltura
• coltura del tampone uretrale

Gli esami strumentali saranno indicati, a giudizio dello Specialista, nei casi in cui non sia stato possibile identificare una sicura causa organica o psicologica alla base dell’EP. Nel corso degli ultimi 15 anni, numerosi esami di livello estremamente specialistico sono stati via via proposti con l’obiettivo di valutare l’integrità del circuito nervoso che è coinvolto nel processo dell’eiaculazione. Tra questi ricordiamo:

• la biotesiometria: di semplice esecuzione e di basso costo, valuta la soglia di percezione vibratoria del pene. Con questo esame si cerca di valutare la sensibilità profonda che in genere è la prima ad essere alterata in casi di lesioni neurologiche
• il Viricare: si tratta di uno strumento che genera vibrazioni, regolabili in un’ ampia gamma di frequenze e di ampiezza, che, applicato al pene, permette di evocare il riflesso eiaculatorio e consentendo quindi di misurarne la latenza
• Potenziali Evocati Somatoestesici da nervo dorsale del pene (DN-SEP) per lo sudio delle vie afferenti periferiche e centrali che partecipano alle funzioni sessuali.
• Riflesso Bulbo-Cavernoso (RBC) che esplora l’arco riflesso genitale che si integra a livello spinale (S2-S4)

Purtroppo, tutte queste metodiche diagnostiche studiano prevalentemente le vie somatiche, mentre in genere i disturbi funzionali dell’eiaculazione sono secondari a disturbi neuro-vegetativi.

Quali possibilità di cura esistono oggi per l’E.P. ? Il trattamento dell’EP sarà differente a seconda sia stato possibile riconoscere delle cause prevalenti alla base del disturbo. Nelle forme organiche, quando ad esempio venga accertata la presenza di una causa urologica (uretro-prostatiti, balano-postiti, frenulo breve, fimosi) è evidente che il primo passo terapeutico consisterà nel trattamento medico o nella rimozione chirurgica della condizione predisponente.

Nei pazienti in cui si manifestino anche disturbi dell’erezione, sarà indicato trattare primariamente questi ultimi, poiché nella maggior parte dei casi l’EP rappresenta solo la conseguenza di una disfunzione erettile. Nelle forme psicogene pure, sono stati raggiunti risultati molto soddisfacenti applicando le metodiche psico-comportamentali, che da un lato favoriscono l’acquisizione della coscienza sensitiva delle percezioni fisico-psichiche pre-orgasmiche, e dall’altro suggeriscono tecniche particolari (“squeeze”, “stop and start”) utili a ritardare od interrompere il riflesso eiaculatorio. A queste metodiche si possono affiancare, nei casi indicati, altre forme di terapia sessuologiche.

Infine, nelle forme primitive, a causa sconosciuta, si procede generalmente per gradi, agendo prima a livello periferico e, in caso di insuccesso, a livello centrale. Trattamenti ad azione periferica:

• Uso di creme anestetiche desensibilizzanti che vengono applicate al glande, frenulo e prepuzio interno, circa 15 minuti prima del rapporto. In caso di successo, i tempi e le quantità di crema vengono via via ridotti. Sono stati riportati fino al 40% di risultati soddisfacenti e definitivi fino alla guarigione.
• Uso di condom ritardanti
• Interventi chirurgici mini-invasivi volti ad ottenere una riduzione perma-nente della sensibilità del glande: sono state descritte tecniche di neurotomia superselettiva con interruzione delle fibre nervose sensitive distali destinate al solco balanino e all’area del frenulo.

Trattamenti ad azione centrale:

• ansiolitici: benzodiazepine (Xanax, Tavor) somministrati circa un’ora prima del rapporto sessuale
• antidopaminergici: assunti su base cronica, per 3 mesi, oppure al biso-gno, circa 2 ore prima del rapporto, agiscono bloccando i recettori della dopamina
• serotoninergici: rappresentano attualmente la categoria di farmaci più utilizzata per il trattamento della EP idiomatica. Agiscono determinando un blocco selettivo al livello dei recettori della serotonina: grazie a studi condotti su animali è stato dimostrato come questi recettori, siano ampiamente coinvolti nei processi eiaculatori. Basandosi su queste evidenze, è stato ipotizzato che nei soggetti con eiaculazione precoce, esista una alterazione della sensibilità di questi recettori. Il trattamento va eseguito con somministrazioni quotidiane per un certo periodo (almeno 1 mese) e successivamente, in caso di successo, prolungando fino ad oltre sei mesi, prima di ridurre progressivamente il dosaggio e la frequenza di assunzione. In taluni casi la somministrazione può essere proseguita “al bisogno”. I farmaci più utilizzati sono la paroxetina, la fluoxetina, la sertralina.
• Neurolettici triciclici: agiscono diminuendo la sensibilità dell’area genitale ed aumentano la concentrazione di Serotonina a livello centrale. Il più utilizzato tra questi farmaci è la clomipramina.

Eiaculazione ritardata

Cosa si intende per Eiaculazione Ritardata?

L’eiaculazione viene definita ritardata quando viene ottenuta solo dopo stimolazione protratta nel tempo ed è accompagnata da notevole difficoltà a raggiungere l’orgasmo.

Quali sono le cause principali dell’ E.R. ?

Fattori iatrogeni (assunzione di farmaci) sono spesso chiamati in causa nel determinismo dell’E.R. (alfa-litici, inibitori selettivi del reuptake della seroto-nina) come pure condizioni psicologiche alterate ( quadri di tipo inibitorio).

Aneiaculazione

La forma più diffusa di aneiaculazione è in realtà rappresentata da una eiaculazione “interna” dove il liquido seminale, invece di essere espulso all’esterno, prende la direzione inversa e si raccoglie nella vescica: questo disturbo viene definito appunto eiaculazione retrograda (ER). Il sospetto di ER dovrebbero essere posto anche in presenza di volume eiaculatorio molto scarso (ER parziale). La diagnosi viene formulata sulla base del riscontro di sperma in un campione di urina, raccolto dopo eiaculazione.

Le cause più frequenti di eiaculazione retrograda sono gli interventi chirurgici che interessano il collo vescicale, come ad esempio l’adenomectomia prostatica (eseguita sia per via chirurgica sia per via endoscopica) ma essa può mani-festarsi anche a seguito di assunzione cronica di farmaci (alfa-litici). Spesso la causa dell’ ER non viene individuata.

La vera aneiaculazione può manifestarsi in corso di malattie neurologiche (sclerosi multipla, neuropatia diabetica, lesioni midollari) o a seguito di interventi chirurgici che abbiano interessato le strutture del Sistema Nervoso Simpatico (asportazione dei linfonodi retroperitoneali per tumore del testicolo, simpatectomia, aneurismectomia dell’aorta addominale, ecc.) o che abbiano completamente asportato la ghiandola prostatica e le vescicole seminali (cistectomia e prostatectomia radicali).

I pazienti in terapia con farmaci antidepressivi lamentano sovente problemi di aneiaculazione. Il trattamento dell’aneiaculazione consiste nella vibro-stimolazione o nelle tecniche di elettro-eiaculazione. Con queste metodiche è possibile indurre l’eiaculazione in circa il 90% dei pazienti con lesioni del midollo spinale, anche se in questi casi la qualità del liquido seminale risulta spesso molto scadente, con un basso numero di spermatozoi mobili.

Anorgasmia

E’ l’impossibilità a raggiungere l’orgasmo, sia durante i rapporti sessuali, sia durante la masturbazione. In molti casi non vi sono cause organiche riconoscibili e per questo motivo viene generalmente attribuita a cause psicogene.