Disturbi di Genere

E’ la condizione in cui una persona sente di appartenere al sesso opposto a quello assegnatoLi dalla natura.

Le sue fantasie, gli interessi e i comportamenti sono esercitati come se appartenesse al sesso opposto. Sono persistenti sensazioni di disagio nei confronti del proprio sesso biologico o del ruolo di genere del proprio sesso. Spesso vi è l’odio per i propri genitali e il desiderio di mutarli con cure ormonali e interventi chirurgici in quelli del sesso opposto.

E’ un disturbo di non rilevante impatto sociale in termini numerici ma rappresenta un forte disagio per chi ne è affetto.

Le cause sono in gran parte sconosciute, ma pare potersi escludere un collegamento diretto con esperienze o situazioni famigliari o sociali particolari.

Taluni hanno formulato l’ipotesi di un sesso (programmato nell’embrione) che in alcuni casi sarebbe diverso da quello anatomico

Gli esami per la diagnosi sono, in questi casi psichici, si ricorre al reattivo proiettivo di Rorschach e ad altri test di personalità come Object Relactions Tecnique, Test di intelligenza, Test della Figura Umana, Test della Famiglia e altri necessari alla delinazione di un profilo della personalità che escluda tratti patologici del carattere.

Tutto ciò al fine di elaborare una Consulenza Tecnica da sottoporre al Tribunale che dovrà autorizzare o negare l’intervento di riattribuzione chirurgica del sesso.

La legge italiana prescrive, infatti, che prima di concedere l’autorizzazione ad interventi di chirurgia estetica e funzionale o alla prescrizione di ormoni atti a cambiare i caratteri sessuali secondari, il Tribunale competente acquisisca una relazione specialistica che escluda una psicopatologia in atto, redatta da uno psicologo o uno psichiatra che siano profondi conoscitori della problematica.

LA CHIRURGIA DEI DISTURBI DI GENERE

L’intervento chirurgico costituisce il passo definitivo nel lungo e spesso drammatico percorso affrontato dal paziente affetto da disturbo dell’identità di genere. Atteso spesso per molti anni, rappresenta per il soggetto interessato una sorta di “rinascita”, la fine di una lunga fase negativa della propria esistenza e l’inizio di una “nuova vita”, nella quale finalmente egli potrà riconoscere nel proprio aspetto fisico una corrispondenza con il proprio vissuto intimo.

Dal punto di vista tecnico chirurgico, le due possibilità di conversione sessuale presentano aspetti ed offrono risultati molto diversi. Se infatti per quanto riguarda la correzione andro-ginoide (cioè quella da maschio a femmina) si sono ormai raggiunti ottimi risultati sia estetici sia funzionali, non così possiamo affermare per la conversione gino-androide (da donna a uomo) dove il chirurgo e la paziente dovranno decidere insieme, prima di affrontare l’intervento, se privilegiare l’aspetto estetico o piuttosto quello funzionale. Nel primo caso si dovrà scegliere tra una delle diverse tecniche di falloplastica, nel secondo ci si orienterà invece verso le plastiche del clitoride.

CHIRURGIA PER TRANSESSUALISMO ANDRO-GINOIDE (scarica il filmato “TX andro-ginoide”)

La trasformazione chirurgica da maschio a femmina comprende sostanzialmente tre fasi distinte:

• l’emasculatio (ossia l’asportazione dei genitali maschili)
• la creazione della neo-vagina
• la mastoplastica additiva (cioè la creazione del seno femminile)

L’accesso perinale consentirà la creazione di uno spazio inter-prostato- vescico-rettale sufficientemente profondo ad ospitare la neovagina.

L’asportazione del pene e dei testicoli non comporta particolari difficoltà tecniche e deve essere eseguita con il massimo rispetto delle strutture cutanee di rivestimento (la pelle del pene e lo scroto) che saranno utilizzate per la confezione dell’introito e della cavità vaginale.

Per quanto riguarda la creazione della neovagina, il chirurgo dovrà porsi due obiettivi: funzionale (in relazione alla profondità e ampiezza della cavità creata) ed estetico (di grande importanza psicologica per il paziente).

Per rivestire la neo cavità è possibile utilizzare la sola cute peniena (introflessa a dito di guanto rovesciato), riservando in questo caso la cute scrotale per la confezione delle grandi labbra, oppure avvalersi di innesti vascolarizzati (lembi) sia penieni sia scrotali anche per la cavità vaginale.

Nel primo caso (“degloving”) si avranno vantaggi in termini di rapidità e di trofismo cutaneo, mentre i limiti saranno rappresentati dalle dimensioni (legate necessariamente a quelle del pene) e da una certa rigidità dell’introito.

Utilizzando invece i lembi cutanei peno-scrotali si potrà disporre di un ampio ed elastico tessuto di rivestimento, ma si dovrà accettare la presenza di annessi cutanei (bulbi piliferi ghiandole sebacee) all’interno della cavità vaginale e tenere in considerazione la possibilità di deiscenze delle suture.

La mastoplastica additiva prevede l’impianto di protesi mammarie, del tutto analogo a quello utilizzato nella chirurgia estetica femminile.

Il chirurgo incontrerà in questo caso una resistenza maggiore nella fase di scollamento parziale del muscolo pettorale che, nel sesso maschile, risulta più sviluppato e più adeso alla gabbia toracica.

Nel corso degli anni ’80, l’equipe chirurgica che attualmente svolge la propria attività presso la Clinica Urologica dell’ospedale San Giuseppe, è stata tra le prime in Italia a dedicarsi a questa specifica branca chirurgica ottenedo risultati molto soddisfacenti sia dal punto di vista funzionale sia da quello estetico.

Gli aspetti sessuologici sono stati approfonditi con colloqui e questionari condotti da personale specializzato, ed hanno permesso di evidenziare come la conversione chirurgica andro-ginoica possa consentire una nuova e gratificante vita di relazione.

CHIRURGIA PER TRANSESSUALISMO GINO-ANDROIDE

La trasformazione chirurgica da femminile a maschile non ha finora raggiunto risultati paragonabili a quelli ottenuti nella conversione andro-ginoide. Questo è comprensibile se si considerano i complessi aspetti tecnici legati alla creazione dei genitali maschili (falloplastiche).

Si tratta di una chirurgia complessa, spesso iterativa (tecniche multi-stadio) che, a fronte di elevati rischi di complicanze, offre dei risultati che oggi non possono ancora definirsi completamente soddisfacenti.

Gli obiettivi da raggiungere saranno essenzialmente di carattere:

• estetico : confronto tra immaginari stereotipi e reali possibilità chirurgiche
• funzionale : sensibilità dei neo-genitali, erezione, penetrazione, minzione in stazione eretta
• psicologico : confrontarsi con le aspettative della paziente

I diversi passaggi tecnici della conversione gino-androide possono essere così riassunti:

– mastectomia (asportazione del seno femminile)

• colpo-istero-annessiectomia (asportazione della vagina, dell’utero e delle ovaie)

• clitoridoplastica di allungamento (se si intenda privilegiare l’aspetto funzionale)
• falloplastica (se si intnda invece propendere per l’aspetto estetico-psicologico)
• impianto protesico scrotale e penieno
• uretroplastica

La scelta tra plastica di allungamento clitorideo e falloplastica (confezionamento di un penoide o neo-fallo) dipenderà dalle richieste della paziente e dalle condizioni anatomiche di partenza.

Infatti, se dal punto di vista funzionale la clitoridoplastica rappresenta la soluzione ideale che, preservando la struttura dell’organo femminile, consente di conservare la sensibilità e della capacità erettile, da punto di vista estetico (e quindi psicologico) offre risultati necessariamente limitati (lunghezza massima ottenibile di circa 6- 7 cm .) e presuppone in ogni caso una condizione favorevole di partenza (clitoride ben sviluppato).

Dal punto di vista tecnico, la clitoridoplastica di allungamento prevede tre passaggi:

• cavernosolisi (ossia la liberazione dei corpi cavernosi del clitoride dalle strutture adiacenti per consentirne la mobilizzazione)

• sezione del legamento sospensore (per ottenere uno scivolamento del clitride verso l’esterno, che si traduce praticamente in un “allungamento”)

la clitoridopessia alla base del neo pene (sec.Austoni 1990)

LA CLITORIDOPESSIA PERMETTE DICREARE  UNA STIMOLAZIONE ORGASMICA ATTRAVERSO LA STIMOLAZIONE DEL NEOPENE

Trasformazione da maschio a femmina: aspetti tecnici

Nel corso degli anni abbiamo potuto sottoporre a revisione critica le 3 principali opzioni che caratterizzano la trasformazione andro-ginoide:

1. ampia preservazione delle crura cavernose
2. conservazione del glande
3. utilizzo di lembi di cute scrotale per la neovagina
   1 – Per quanto riguarda il primo punto, l’ingorgo ematico con irrigidimento delle crura in corso di attività sessuale, può concorrere all’insorgenza di molti casi di dispareunia (dolore vaginale durante la penetrazione).
   2 – La conservazione del glande (proposta al fine di garantire una maggiore sensibilità genitale e di simulare un neoclitoride) rappresenta un obiettivo più teorico che pratico, in quanto, nella maggior parte dei casi, essa esita in una precoce atrofia (da insufficiente apporto arterioso o difettoso scarico venoso). La variante da noi proposta alla tecnica di Edgerton, che prevede, durante la preparazione dello scalpo penieno, la conservazione del fascio vascolo-nervoso dorsale e del tessuto Buckiano, permette la conservazione di una adeguata sensibilità di tutta la neovagina ed in particolare del suo estremo distale. L’uretra, con il suo tessuto spongioso, contribuisce, durante il rapporto, alla sensibilità propriocettiva profonda.
   3 – L’utilizzo dei lembi scrotali consente certamente una maggiore ampiezza della neovagina, ma soffre tutti gli svantaggi legati alla presenza degli annessi cutanei (secrezioni maleodoranti, infezioni, incrostazioni).

La nostra Scuola, come detto, è rimasta fedele alla metodica originale di Edgerton, che prevede l’intususcezione dello scalpo penieno: questa tecnica è rapida, priva di complicanze e consente l’utilizzo di cute glabra. L’unico limite è costituito dalle dimensioni originali del pene: in caso di ipoplasia o di ipotrofia ormono-dipendente, utilizziamo lembi cutanei ad isola per ampliare la cute peniena.

Nella nostra esperienza riveste molta importanza una accurata valutazione psico-antropomorfica pre-operatoria. L’obiettivo cui questa chirurgia deve infatti mirare è la creazione di una bellezza “androgina”, e non certo quello di una sorta di parodia della “superfemmina”.

La complicanza più comune (anche se anch’essa ormai rara) della trasformazione andro-ginoide, è rappresentata dall’atresia della neovagina: in questi casi riteniamo non più attuale l’utilizzo dell’intestino per la vaginoplastica di ampliamento e questo per l’evidente morbilità e gli inevitabili limiti estetico-psicologici.

In questi casi abbiamo utilizzato con successo un approccio perineale mininvasivo per via intrasfinterica, con creazione di uno spazio inter-prostato-vescico-rettale al di sotto della neovagina coartata con successiva incisione longitudinale del pavimento della stessa. A copertura della ampia neocavità così creatasi, vengono apposti grafts dermo-epidermici split-thickness, prelevati dalla superficie posteriore delle cosce.

Trasformazione da femmina a maschio: aspetti tecnici

La trasformazione gino-androide, come detto, rappresenta una sorta di sfida chirurgica e l’Operatore dovrà di volta in volta, in accordo con il Paziente, privilegiare l’aspetto funzionale (in questo caso la clitoridoplastica di allungamento rappresenta la scelta ideale) piuttosto che quello estetico (costruzione di un neo-pene: le neofalloplastiche).

Per quanto riguarda queste ultime, la tecnica proposta da Chang che prevede l’utilizzo di un lembo libero antibrachiale (prelevato cioè dall’avambraccio) che viene anastomizzato con tecnica microchirurgica ai vasi addominali, rappresenta sicuramente il “gold-standard” dal punto di vista del risultato estetico, ma, data la sua complessità, richiede particolari competenze ed è gravata da un’alta incidenza di complicanze gravi, oltre che da una importante morbilità a carico dell’arto donatore.

Tecniche alternative sono rappresentate dall’utilizzo del muscolo retto-addominale, da noi estesamente impiegato, o quella del lembo cutaneo sovrapubico (tecnica di Pryor). Entrambe le metodiche sono di facile esecuzione da parte dell’Urologo e consentono, in tempo unico, la mastectomia e la clitoridoplastica. Il limite dell’utilizzo del muscolo retto-addominale è quello della retrazione post-operatoria. Per questo entro 90 giorni dall’intervento procediamo all’inserzione di protesi di piccolo calibro in silicone soffice.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Sono ormai trascorsi quasi 20 anni da quando, all’Istituto di Urologia dell’Università di Milano, l’equipe guidata dai Professori Austoni e Pisani operò in regime di pubblica assistenza, forse primi in Italia, un paziente maschio affetto da disturbo di identità di genere. Quell’evento, naturale conclusione dell’esperienza acquisita negli anni precedenti (la legislazione Italiana consente infatti l’adeguamento chirurgico dei caratteri sessuali dal 1982 – legge 164), tracciò un sentiero percorso in seguito anche da altre prestigiose Scuole Italiane che, sintetizzando anche esperienze proposte all’estero, hanno fatto del nostro Paese un punto di riferimento per questo tipo di chirurgia.

A distanza di 20 anni, possiamo affermare che se per quanto riguarda la conversione uomo-donna i risultati estetici-funzionali possono oggi definirsi molto soddisfacenti, con metodiche ormai standardizzate e con evoluzioni tecniche che hanno interessato la conservazione del glande e l’utilizzo dei lembi peduncolati, per quanto concerne la trasformazione gino-androide, cioè da donna a uomo, abbiamo ancora davanti ampi margini di miglioramento, ed attualmente i risultati spesso non riescono a soddisfare a pieno le aspettative del paziente.
La chirurgia del transessualismo rappresenta indubbiamente un interessante campo d’applicazione per l’Uro-Andrologo che si trova a dover far fronte alle sempre più numerose richieste dei Pazienti affetti da disturbi d’identità di genere.